Traitement de la douleur

La douleur est un mécanisme de protection fondamental qui avertit l'être humain des dangers potentiels. En tant que signal d'alerte précoce, il contribue de manière décisive à éviter des dommages ou à en limiter l'ampleur. L'importance de cette fonction est démontrée par le syndrome de Marsili. Dans cette maladie rare, les personnes touchées ne ressentent aucune douleur et ne remarquent donc souvent que tardivement les blessures ou les brûlures, même graves. S'il n'existe actuellement aucune donnée spécifique sur la fréquence des douleurs aiguës en Suisse, la présence de douleurs chroniques est en revanche bien documentée. Elles concernent env. 10 % de la population générale et 20 % des patients en médecine générale. Parmi les personnes concernées, 35 % font état de douleurs légères, 45 % de douleurs modérées et 20 % de douleurs intenses. La douleur chronique est particulièrement fréquente chez les plus de 50 ans : cela représente plus de 75 % des personnes suivies en médecine générale [1, 2]. Environ 1,5 million de personnes vivent avec des douleurs chroniques en Suisse. Parmi elles, 39 % font état de douleurs permanentes, 35 % de douleurs quotidiennes et 26 % de douleurs pluri-hebdomadaires. La durée moyenne de la souffrance est de 7,7 ans et une personne sur quatre est atteinte depuis plus de 20 ans [3]. [1][2][3]

La prévalence des douleurs, en particulier des douleurs chroniques, augmente également avec l'âge. Environ la moitié de la population âgée est touchée, le taux dépassant même 80 % dans les établissements médico-sociaux. Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes, suivies par les céphalées et les douleurs neuropathiques. La douleur contribue à l'immobilité, ce qui accélère la perte de masse musculaire et augmente le risque d’infirmité et de chute. Il peut en résulter une perte d'autonomie et le développement d'un état dépressif. De plus, le risque d'hospitalisation et de mortalité augmente [4, 5]. [4][5]

Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite comme telle [6, 7]. [6][7]

D’autre part, les douleurs peuvent être classifiées selon leur durée. La douleur aiguë apparaît soudainement et dure moins de 3 mois. En règle générale, elle assume une fonction de protection en tant que signal d'alarme, en attirant l'attention du corps sur une lésion imminente ou déjà survenue. De plus, elle peut soutenir le processus de guérison car elle limite les activités, en déclenchant p. ex. une posture antalgique. Elle est causée par des blessures, des maladies ou des interventions médicales douloureuses. En règle générale, la douleur aiguë disparaît dès que la cause sous-jacente est éliminée [9]. La douleur chronique persiste par contre généralement sur une période de plus de 3 mois et perd souvent son effet d’alarme. Elle peut s'accompagner de suites telles que des troubles du sommeil, des symptômes dépressifs et un retrait social. L'intensité et les manifestations varient d'une personne à l'autre. La raison en est que la perception de la douleur est influencée par de nombreux facteurs. Il s'agit notamment de l'état psychique, des influences familiales et culturelles, de l'éducation personnelle et des conditions de vie actuelles. Les douleurs persistantes ou récurrentes pendant plus de 6 mois sont appelées syndrome douloureux chronique. Au fil de son évolution, la douleur peut dominer de plus en plus la pensée et l'action, perdre sa fonction d’alarme et devenir autonome. Le syndrome douloureux chronique constitue un tableau clinique à part entière [6, 10]. [6][9][10]

Outre la classification selon la durée, la douleur peut également être classée selon les facteurs mentionnés dans le tableau 1.

Les douleurs peuvent survenir dans différentes parties du corps, le dos et la tête étant particulièrement touchés. La sensation de douleur varie et peut se manifester par des piqûres, des coups, des tiraillements ou une pression. Des tensions musculaires l’accompagnent souvent. Elles peuvent être à la fois la cause et la conséquence de la douleur.

Contrairement aux douleurs aiguës, les douleurs chroniques ne s'accompagnent souvent pas de symptômes végétatifs. Au lieu de cela, les personnes concernées souffrent de symptômes psychologiques concomitants tels que l'anxiété et la dépression, qui peuvent abaisser le seuil de la douleur. Les personnes touchées perçoivent par conséquent davantage la douleur et sont plus sensibles aux stimuli. C'est pourquoi il est souvent difficile de savoir si le stress psychologique est une conséquence ou une cause des douleurs chroniques. Les symptômes typiques sont en outre un rétrécissement des intérêts et de la capacité à vivre des expériences, ainsi que des insomnies et des pensées suicidaires. En outre, la communication peut être perturbée et l'attention et la concentration limitées. La mémoire à court et à long terme, la vitesse des réactions psychomotrices, la capacité de raisonnement abstrait, la prise de décision et l’aptitude à résoudre des problèmes peuvent également être réduites [8, 11]. [8][11]

La douleur est un phénomène complexe qui se déroule en plusieurs étapes. Elle survient lorsqu'un stimulus mécanique (p. ex. coupure), chimique (p. ex. brûlure chimique) ou thermique (p. ex. brûlure) dépasse un certain seuil. En réponse, les tissus endommagés sécrètent des prostaglandines. Ce sont des messagers formés à partir de l'acide arachidonique, un processus dans lequel l'enzyme cyclooxygénase (COX) joue un rôle central.

Les prostaglandines libérées se lient à des terminaisons nerveuses libres et en chapelet, les nocicepteurs. Ceux-ci se trouvent en grande densité dans la peau ainsi que dans presque tous les autres tissus. Ils sécrètent la substance P, un neuropeptide qui stimule la libération d'histamine, ce qui favorise l'inflammation. L'histamine, les leucotriènes et d'autres médiateurs de l'inflammation abaissent en outre le seuil de stimulation des nocicepteurs et augmentent leur sensibilité. Il en résulte que même des stimuli inoffensifs, comme un contact sur une peau brûlée par le soleil, sont perçus comme douloureux. De plus, les nocicepteurs transmettent le signal généré à la moelle épinière via les fibres nerveuses correspondantes et, de là, au cerveau via des voies nociceptives ascendantes. C'est là que le signal est traité - sa perception consciente intervient dans le cortex cérébral. Simultanément, le signal déclenche une réaction de défense et provoque la sécrétion d’analgésiques endogènes. La noradrénaline, p. ex. met le corps en état d'alerte et les endorphines atténuent la sensation de douleur. Ainsi, la douleur n'est perçue que lorsque le danger est passé [8, 10, 12, 13, 14]. [8][10][12][13][14]

Les douleurs chroniques résultent généralement d'une interaction entre différents facteurs, parmi lesquels les influences psychologiques et sociales jouent un rôle, en plus des facteurs physiques. Leurs mécanismes exacts ne sont pas encore totalement compris. Dans le cas du syndrome douloureux chronique primaire (comme la migraine), les douleurs reviennent p. ex. sans cesse. De plus, une douleur aiguë peut devenir chronique lorsque le seuil de la douleur dans le système nerveux est tellement abaissé par des stimuli douloureux répétés que même des stimuli mineurs, comme un léger contact, deviennent douloureux. En cas de traitement insuffisant, il existe un risque de développement d'une mémoire de la douleur [8]. [8]

Parmi les facteurs de risque de douleurs aiguës, figurent notamment les blessures externes, p. ex. à la suite d'une inattention, comme les coupures ou les accidents de sport. Certaines maladies peuvent également déclencher des douleurs aiguës, p. ex. des processus inflammatoires tels qu'ils se produisent dans la zone des dents et des gencives en cas d'hygiène buccale insuffisante.

Une relation médecin-patient solide, le soutien du ou de la partenaire, des expériences positives dans la gestion de situations de stress antérieures ainsi qu'une attitude ouverte et orientée vers la recherche de solutions face à la maladie permettent en revanche d'éviter une chronicisation [6]. [6]

Les douleurs aiguës telles que les céphalées, les maux de dos ou de ventre, sont souvent de nature nociceptive. On recourt alors normalement à des analgésiques légers comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui agissent directement sur le lieu d'apparition de la douleur. En revanche, la situation est plus complexe dans le cas des douleurs chroniques. Des maladies concomitantes telles que la dépression ou les troubles du sommeil apparaissent souvent, raison pour laquelle une combinaison de différentes approches thérapeutiques est judicieuse. Les médicaments qui ont à la fois un effet anaégésique et sur l'humeur en sont des exemples. Contrairement aux AINS, les opioïdes ou les antidépresseurs agissent sur le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) et influencent la transmission et la perception de la douleur. En outre, d'autres procédures telles que le biofeedback ou la kinésithérapie peuvent s'avérer nécessaires [17]. Les douleurs aiguës comme les douleurs chroniques nécessitent un traitement ciblé et cohérent, qui contribue non seulement à stabiliser le bien-être psychique mais aussi à réduire le risque de complications [18]. [17][18]

Le schéma en trois paliers de l'OMS, développé à l'origine en 1986 pour le traitement des douleurs tumorales, est aujourd'hui utilisé pour presque toutes les formes de douleurs (chroniques). Il repose sur une approche progressive qui permet, en fonction de l'intensité de la douleur, d'adapter la pharmacothérapie. Chaque palier doit être combiné avec des mesures non médicamenteuses.

Au 1er palier du schéma graduel de l'OMS (EN : 1-4), on utilise des analgésiques non opioïdes comme l'acide acétylsalicylique, le paracétamol ou le métamizole. Ils conviennent au traitement des douleurs légères à modérées telles que les céphalées, les douleurs articulaires ou les douleurs de type colique. Ils sont également utilisés en cas d'inflammations articulaires non rhumatismales, de crises aiguës de goutte ainsi que comme mesure de soutien lors de poussées douloureuses de polyarthrite rhumatoïde.

Si les principes actifs du 1er palier ne suffisent plus à soulager la douleur, un opioïde faiblement actif est ajouté au 2e palier (EN : 5-7). Ces substances comprennent notamment le tramadol, la tilidine et la codéine. Elles sont utilisées en cas de douleurs modérées à fortes d'origines diverses, comme les douleurs dorsales chroniques, les douleurs neuropathiques telles que les douleurs fantômes, ainsi que les douleurs liées à une opération. En cas de douleurs intenses persistantes, le 3e palier (EN : 8-10) prévoit l'utilisation d'opioïdes puissants tels que le fentanyl, la buprénorphine ou l'oxycodone. Ils aident p. ex. après ou pendant les opérations, en cas de spondylodèse, en cas d'urgence telles qu’un œdème pulmonaire ou encore en cas d’accès douloureux d’origine tumorale. À l'exception de la buprénorphine, les opioïdes du 3e palier de l'OMS ne sont pas soumis à une dose maximale. Le dosage est individuel et est titré progressivement en fonction des besoins cliniques.

Dans certaines publications récentes, le schéma par paliers est complété par un 4e palier (illustration 1). Dans des cas particulièrement graves, lorsque des douleurs insupportables ne peuvent plus être soulagées et que l'espérance de vie est fortement réduite (p. ex. douleurs tumorales), il est possible de recourir à des procédés destructeurs au 4e palier du traitement de la douleur. Ce palier de traitement comprend également des concepts proches de la moelle épinière, tels que l'administration péridurale (dans l'espace péridural), intrathécale (à l'intérieur de la moelle épinière) ou intraventriculaire (dans un ventricule) d'opioïdes, ainsi que des systèmes de pompes informatisés, transportables ou implantables. Les anesthésies locales périphériques, les blocs ganglionnaires ou les procédés programmables de stimulation de la moelle épinière, qui fonctionnent avec des impulsions de basse ou de haute fréquence, sont plus rarement utilisés [21]. [21]

L'insuffisance du niveau de preuves ne permet pas de déterminer si les opioïdes ou les non-opioïdes sont préférables dans le traitement des douleurs chroniques non tumorales. Il n'est pas possible d'émettre une recommandation générale en faveur d'une classe particulière de principes actifs du traitement par paliers de l'OMS. Des co-analgésiques ou des thérapies adjuvantes doivent être utilisés en soutien dans tous les paliers. Une erreur de traitement fréquente consiste à prescrire un opioïde en monothérapie. Il convient de noter que les opioïdes de faible et de forte puissance ne doivent pas être combinés entre eux [18, 19, 23, 24, 25, 26]. [18][19][23][24][25][26]

Les analgésiques non opioïdes constituent un groupe hétérogène de principes actifs qui jouent un rôle central dans le traitement de la douleur. En outre, ils sont utilisés pour faire baisser la fièvre, en cas de maladies rhumatismales et orthopédiques et pour inhiber l'agrégation plaquettaire. Leur action repose sur l'inhibition de la COX. Les effets secondaires varient en fonction du sous-groupe.

L'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac, l'ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène, l'acide méfénamique et le métamizole figurent sur la liste B+ et peuvent être remis pour le traitement des douleurs aiguës. La durée maximale du traitement avec ces principes actifs est d'une semaine. Dans le cas du métamizole, seul le plus petit emballage peut être délivré. Les douleurs chroniques ou neuropathiques ainsi que toutes les douleurs pour lesquelles un examen médical est nécessaire avant le traitement médicamenteux sont exclues [27]. [27]

Les AINS appliqués par voie topique, comme le diclofénac en gel, sont considérés comme efficaces contre les douleurs musculosquelettiques consécutives à des blessures (p. ex. entorse), les douleurs du coude ainsi que les douleurs articulaires légères à modérées liées à l'arthrose. L'utilisation topique seule est recommandée, en particulier dans l'arthrose du genou, car elle permet d'obtenir un soulagement de la douleur comparable à celui des AINS par voie orale tout en étant associée à des effets secondaires gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires moins importants. Au niveau du site d'application, ils peuvent toutefois provoquer des effets secondaires dermatologiques tels que rougeurs, peau sèche et démangeaisons. Selon une méta-analyse de 2018, le patch de diclofénac a montré le meilleur effet analgésique, tandis que le piroxicam a obtenu la plus grande amélioration de la fonction articulaire [28, 29, 30, 31]. [28][29][30][31]

Les opioïdes constituent un groupe hétérogène de principes actifs qui se lient tous à des récepteurs opioïdes. Ils se distinguent surtout par leur affinité avec les récepteurs et l'effet qui en résulte. On distingue les peptides opioïdes produits par l'organisme (endogènes) et les opioïdes de synthèse, qui peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou de manière abusive. Leur effet principal est l'inhibition de la douleur, les effets secondaires typiques étant sédation, inhibition du réflexe de toux, nausées, vomissements, dépression respiratoire, constipation, rétention urinaire ainsi que risque de tolérance et de dépendance.

L'effet analgésique des différents opioïdes peut être distingué sur la base de leur puissance analgésique. Elle indique la puissance d'un principe actif par rapport à une substance de référence, généralement la morphine, à qui est attribuée la valeur de 1. Les données relatives aux doses équivalentes varient toutefois dans la littérature spécialisée. Une puissance plus élevée signifie qu'une dose plus faible suffit pour obtenir le même effet analgésique. Si, au cours du traitement, le soulagement de la douleur est insuffisant ou si des effets secondaires indésirables apparaissent, il peut être judicieux de procéder à ce que l'on appelle une rotation des opioïdes. On passe alors à un autre opioïde au mode d'action similaire, en tenant compte de sa puissance analgésique. Avant une rotation, la dose quotidienne actuelle doit être convertie en équivalents morphine, en tenant compte également de la médication opioïde à la demande. La dose équivalente calculée sert de base pour le nouvel opioïde. Elle ne doit toutefois être considérée que comme une valeur indicative, car l'effet et la tolérance varient fortement d'un individu à l'autre [36]. [36]

Les co-analgésiques jouent un rôle de soutien important dans le traitement des douleurs chroniques. Bien qu'ils ne possèdent typiquement pas d'effet analgésique, ils peuvent contribuer de manière ciblée à soulager certaines douleurs. Leur utilisation permet souvent de diminuer la dose d'analgésique et donc de réduire le risque d'effets indésirables [37]. Les co-analgésiques jouent également un rôle important dans les douleurs neuropathiques. Leur traitement suit d'autres principes que celui d'autres douleurs chroniques. La priorité est d'abord de traiter la cause de manière aussi ciblée que possible, p. ex. en optimisant le contrôle de la glycémie en cas de polyneuropathie diabétique ou en recourant à une intervention chirurgicale en cas de syndrome du canal carpien. Comme une disparition totale de la douleur n'est généralement pas réaliste, des objectifs atteignables tels qu'une réduction de la douleur d'au moins 30 %, une amélioration du sommeil et de la qualité de vie ainsi que le maintien des contacts sociaux et de la capacité professionnelle sont placés au centre de la planification thérapeutique. Les traitements médicamenteux de première intention comprennent les suppresseurs de crises comme la gabapentine et la prégabaline, les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline, et la duloxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Dans ce contexte, il est essentiel d'adapter le dosage à chaque personne en évaluant soigneusement les effets secondaires possibles. En deuxième choix, il existe des préparations topiques telles que les patchs de lidocaïne ou de capsaïcine, tandis que les opioïdes ou la toxine botulique ne devraient être utilisés qu'en troisième choix. Pour des indications spécifiques, des substances telles que la carbamazépine, la lamotrigine ou, dans des cas exceptionnels, les cannabinoïdes peuvent également être envisagées. De plus, des approches de traitement psychothérapeutique, comme une psychothérapie de la douleur, peuvent atténuer les symptômes [38]. [37][38]

Les adjuvants permettent d'atténuer les effets secondaires liés au traitement et d'améliorer la qualité de vie. Leurs représentants typiques figurent dans le tableau 2.

La dompéridone, le macrogol et les inhibiteurs de la pompe à protons (es-)oméprazole, (dex-)lansoprazole, pantoprazole ainsi que rabéprazole figurent dans la liste B+ et peuvent être remis pour traiter des symptômes de reflux ou une constipation [27]. [27]

Des composants végétaux peuvent également avoir un effet analgésique. Les extraits de fleurs d'arnica, p. ex. possèdent des propriétés analgésiques, antirhumatismales et antiarthritiques. Leur effet est surtout attribué à l’hélénaline, une lactone sesquiterpénique, à ses esters et à la 2,3-dihydrohélénaline. L'inhibition de la COX-2, entre autres, est considérée comme un mécanisme d'action possible. Les extraits topiques d'arnica sont utilisés en cas de douleurs musculaires et articulaires ainsi qu'en cas de blessures telles que contusions, écrasements, entorses et hématomes. Certaines études cliniques indiquent une bonne efficacité. La tolérance est généralement considérée comme bonne, à l'exception d'un éventuel risque d'allergie.

En application externe, l'huile de menthe poivrée agit contre les céphalées de tension. Selon la Société allemande de médecine de la douleur, une solution éthanolique à 10 % est aussi efficace que 1000 mg de paracétamol ou d’AAS pour les céphalées de tension épisodiques. Son action ne repose pas uniquement sur un effet refroidisseur, mais aussi sur une activation des canaux TRP (Transient Receptor Potential). Il s'agit de canaux ioniques qui réagissent à des stimuli tels que le froid et la douleur. Lorsqu’ils sont activés, ils répondent aux récepteurs de la douleur et favorisent la sécrétion d'endorphines analgésiques. L'huile s'utilise en friction sur le front, les tempes et la nuque, mais il faut absolument éviter de l'appliquer sur ou dans les yeux [8, 10, 42]. [8][10][42]

En cas de douleurs aiguës, notamment liées à des interventions chirurgicales, il est possible de recourir à des méthodes d'anesthésie régionale. Il s'agit de la rachianesthésie, qui consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace rempli de liquide entourant la moelle épinière (espace sous-arachnoïdien), et de l’anesthésie épidurale ou péridurale, qui consiste à introduire un anesthésique local dans l'espace péridural de la colonne vertébrale. Les indications sont notamment les césariennes, les opérations de l'articulation de la hanche ainsi que les interventions dans la partie inférieure de l'abdomen [48, 49]. Il existe également des méthodes destructrices, qui constituent la dernière étape du traitement de la douleur. Elles sont utilisées en cas de douleurs très graves, non modifiables, et de courte espérance de vie. L'objectif est de détruire les structures nerveuses qui conduisent la douleur. [48][49]

Différentes méthodes non médicamenteuses peuvent être utilisées pour soutenir le traitement médicamenteux de la douleur. L'objectif est de mieux comprendre les douleurs, d'en influencer la perception et de mieux gérer le stress interne. Le succès du traitement varie toutefois d'une personne à l'autre [19, 51]. [19][51]

Les méthodes psychologiques influencent la perception de la douleur ainsi que sa gestion, qui est déclenchée ou renforcée par le stress et d'autres facteurs émotionnels. L'objectif est notamment de détourner l'attention de la douleur vers des contenus positifs, de renforcer la perception de soi et de réduire les comportements d'évitement et de douleur. On utilise p. ex. des méthodes de relaxation comme la relaxation musculaire progressive, le training autogène et le biofeedback, qui réduisent le stress et la charge psychique. Une autre approche est la thérapie cognitivo-comportementale, qui permet de modifier les schémas de pensée et donc le vécu émotionnel. L'éducation des patients, qui aide à gérer la douleur, et l'hypnose sont également utilisées. Cette dernière influence la perception subjective de la douleur, mais son efficacité est jusqu'à présent controversée [18, 19]. [18][19]

La thérapie physique de la douleur utilise des stimuli thermiques, électriques ou mécaniques pour soulager les états douloureux et améliorer la fonctionnalité. Les applications de chaleur comme les coussins de noyaux de cerise, les cataplasmes de boue ou les patchs contenant de la capsaïcine sont utilisés en cas de tensions musculaires. Ils favorisent la circulation sanguine, améliorent l'élasticité des tissus et détendent la musculature. La chaleur n'est toutefois pas recommandée en cas de processus inflammatoires. La cryothérapie consiste à apporter du froid localement, p. ex. en appliquant de la glace pendant cinq à vingt minutes ou dans des chambres froides (notamment pour les maladies rhumatismales). L'application entraîne un soulagement de la douleur au bout de quelques minutes. Cette méthode est utile, entre autres, après des opérations ou des blessures, surtout au niveau des articulations. Une autre méthode est la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), qui consiste à administrer des impulsions électriques via des électrodes cutanées. Celles-ci sont censées inhiber la conduction de la douleur et augmenter le seuil de la douleur. Elle est utilisée p. ex. en cas de céphalées et névralgies chroniques. Son efficacité n'a pas été clairement démontrée jusqu'à présent [18, 19]. [18][19]

L'objectif de la physiothérapie est de favoriser des mouvements physiologiquement judicieux, de corriger les mauvaises postures qui aggravent les douleurs et de renforcer de manière ciblée des groupes de muscles fonctionnellement importants, p. ex. dans le cadre d'un entraînement du dos. Il est ainsi possible d'augmenter la mobilité et de réduire durablement la symptomatologie douloureuse [18]. En outre, une activité sportive adaptée à l'âge et à l'état de santé, associée à la physiothérapie, est essentielle. Des travaux de synthèse récents démontrent que différentes formes d'entraînement telles que le Pilates, les exercices de stabilisation, l'entraînement du contrôle moteur et l'entraînement de force et d'endurance constituent des options de traitement efficaces pour les douleurs dorsales chroniques, les thérapies par l'exercice ayant tendance à donner de meilleurs résultats que les mesures physiothérapeutiques purement passives. Des études récentes soulignent en outre l'importance centrale des muscles dorsaux autochtones profonds, en particulier des muscles multifides, pour la stabilisation de la colonne vertébrale et montrent qu'un entraînement en résistance ciblé de ces muscles peut contribuer de manière significative à un soulagement durable de la douleur [52]. [18][52]

Les personnes souffrant de douleurs chroniques ont souvent des difficultés à décrire précisément leurs symptômes durant une consultation médicale. Un journal de la douleur aide à saisir et à documenter systématiquement les expériences douloureuses subjectives. Il contient p. ex. des protocoles journaliers, des échelles de douleur et des diagrammes corporels. Les entrées donnent des informations sur l'intensité, l'évolution et le caractère de la douleur, les déclencheurs possibles ainsi que les mesures à prendre pour la soulager. Il est ainsi plus facile d'identifier des schémas tels que les poussées de douleur ou les liens avec la vie quotidienne. Idéalement, la documentation doit commencer quatre semaines avant le début du traitement et être apportée aux consultations en lien avec celui-ci. En plus d'une meilleure communication avec les médecins et les thérapeutes, le journal de la douleur favorise également l'efficacité personnelle. Ces observations permettent d'identifier les schémas qui aggravent la douleur et de les remplacer par des comportements qui la réduisent. Des journaux de la douleur standardisés sont disponibles gratuitement auprès de différents fournisseurs ainsi qu'en ligne [53, 54]. [53][54]

L'acupuncture consiste à stimuler certains points à l'aide d'aiguilles, de chaleur (moxibustion) ou de pression (acupression) afin de rééquilibrer les flux énergétiques perturbés. La libération d'endorphines, l'inhibition de la conduction de la douleur ainsi que l'activation des terminaisons nerveuses inhibitrices de la douleur ont notamment été démontrées. L'acupuncture et l'acupuncture factice ont toutes deux une efficacité démontrée sur l'arthrose du genou et les douleurs lombaires. La stimulation de la moelle épinière (Spinal Cord Stimulation) génère des paresthésies par le biais d'impulsions électriques qui se superposent à la douleur. Elle est surtout utilisée en cas de douleurs neuropathiques (p. ex. névralgie du zona) et ischémiques ainsi qu'en cas de syndrome douloureux régional complexe.

Le traitement de la douleur chez la personne âgée nécessite une attention particulière, car les changements liés à l'âge augmentent le risque d'effets secondaires (tableau 3). Les patients gériatriques présentent une pharmacocinétique et une pharmacodynamique modifiées, avec des fonctions rénale et hépatique diminuées, une vidange gastrique ralentie et des processus métaboliques réduits. Les altérations hépatiques entraînent une baisse de la métabolisation, ce qui ralentit la dégradation et l'élimination de certains médicaments. De plus, la part de graisse augmente avec l'âge, tandis que la part d'eau diminue. De ce fait, les substances actives lipophiles sont éliminées plus lentement tandis que les substances hydrophiles peuvent atteindre des concentrations plasmatiques plus élevées en raison du volume de distribution plus faible. Parallèlement, on observe souvent une réduction de la masse musculaire et une carence relative en protéines. Cela entraîne une augmentation de la proportion de principes actifs libres, c'est-à-dire non liés aux protéines plasmatiques, et augmente ainsi le risque d'effets indésirables. Il est donc judicieux d'adapter la posologie dans de nombreux cas. Cet effet est particulièrement important avec les principes actifs qui se fixent fortement aux protéines. La buprénorphine, qui est liée à env. 96 % aux protéines plasmatiques, en est un exemple. Une diminution à 92 % de la fixation aux protéines peut déjà correspondre à un doublement de la concentration libre du principe actif et avoir ainsi des conséquences cliniques significatives. Les substances qui ne sont que faiblement liées aux protéines sont nettement moins sensibles à de telles modifications. En outre, il faut généralement s'attendre à des demi-vies prolongées pour de nombreux principes actifs, de sorte qu'une accumulation peut se produire en cas d'adaptation insuffisante de la dose. Le traitement de la douleur est rendu plus difficile par la multimorbidité. La polymédication qui en résulte augmente le risque d'interactions et d'effets secondaires. De plus, la faiblesse physique, les troubles cognitifs, la démence et les symptômes dépressifs ont un impact négatif sur le traitement [5]. En principe, tous les analgésiques du schéma par paliers de l'OMS peuvent également être utilisés à un âge avancé, mais leur administration nécessite une posologie adaptée et un contrôle étroit. Même les principes actifs du 1er palier en vente libre tels que le paracétamol, le diclofénac ou l'ibuprofène ne devraient pas être pris sur une longue période sans accompagnement médical, car ils peuvent provoquer des effets secondaires en cas d'utilisation continue.

La liste Priscus est un instrument utile pour évaluer la sécurité des médicaments dans le traitement de la douleur des patients âgés. Elle répertorie les principes actifs qui, en raison de leur profil d'effets secondaires, sont considérés comme potentiellement inappropriés chez les personnes âgées et fournit des informations sur les alternatives thérapeutiques ainsi que des recommandations d'action si un principe actif potentiellement inapproprié ne peut être évité [17, 56]. [17][56]

Les douleurs peuvent entraîner diverses complications physiques et psychiques.

Une douleur aiguë intense ou persistante peut, dans des conditions défavorables, persister même si la cause initiale a disparu.

De plus, le seuil de douleur dans le système nerveux peut s'abaisser durablement, de sorte que même des stimuli inoffensifs à d'autres endroits du corps présentent un risque accru de chronicisation [8, 11, 51]. [8][11][51]

La prise régulière de médicaments fait partie intégrante de la thérapie chez les personnes touchées. Cette consommation devient toutefois critique lorsque ces médicaments ne sont pas pris conformément à leur destination, c'est-à-dire sans indication médicale, à une dose trop élevée ou sur une période trop longue (consommation problématique de médicaments) (tableau 4). Les principes actifs exerçant une action psychoactive sont particulièrement à risque, car ils présentent un potentiel de dépendance et peuvent provoquer des symptômes physiques de sevrage. En plus des sédatifs, cela concerne les hypnotiques, les tranquillisants et les stimulants, les analgésiques en vente libre, les opioïdes ainsi que les opiacés.

Un exemple typique est ce que l'on appelle la céphalée par surconsommation de médicaments (CSM), également appelée céphalée induite par les analgésiques, qui résulte de la consommation régulière d'analgésiques. L'utilisation d'analgésiques se fait d'abord pour soulager les douleurs, mais le corps réagit à une prise régulière par des céphalées, ce qui donne l'impulsion pour poursuivre la prise. C'est ainsi que se développe un cercle vicieux. Les préparations combinées comprenant des analgésiques et de la caféine sont particulièrement problématiques. Les opioïdes et les opiacés présentent un potentiel de dépendance élevé, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de dépendance. La plupart de ces substances actives sont soumises à la loi sur les stupéfiants (LStup). Quelques-unes, comme la tilidine (sauf sous forme de gouttes ; non autorisé en Suisse), le tramadol et la codéine, sont uniquement soumis à prescription médicale, sauf si le receveur présente un risque correspondant. Mais même ces opioïdes peu puissants sont souvent consommés de manière abusive. Ainsi, la tilidine a été remarquée à plusieurs reprises en lien avec des conflits violents entre groupes, et la consommation de sirops contre la toux contenant de la codéine, mélangés à des sodas, est fréquente dans certaines cultures jeunes. Une dépendance qui se développe peut se manifester par différents modes de comportement. Les personnes touchées prennent p. ex. le médicament sans rapport avec une maladie ou une situation, souvent dans le but de s’étourdir ou de provoquer délibérément certains sentiments. Il n'est pas rare qu'ils cachent ou minimisent leur consommation par crainte de ne plus obtenir de nouvelle prescription. Il est également typique que les personnes concernées ressentent un besoin intérieur de consommer le médicament et se rendent dans plusieurs cabinets médicaux et pharmacies afin d'obtenir le médicament souhaité. Une tolérance se développe progressivement ainsi que, lors de l'arrêt, des symptômes de sevrage tels que tremblements, transpiration, tachycardie, agitation, anxiété, états dépressifs, hallucinations et convulsions [59]. [59]

Outre les enfants, adolescents et jeunes adultes, les personnes âgées font également partie des groupes à risque pour un abus de médicaments. Les causes en sont notamment la solitude, les douleurs chroniques et l'insomnie. La charge mentale et physique liée aux soins prodigués à des personnes proches, une rétrospective de la vie perçue comme pesante, une participation sociale limitée en raison de la multimorbidité ou des difficultés financières liées à l'âge jouent également un rôle. Enfin, les traitements médicamenteux de longue durée contribuent au développement de la dépendance [57]. [57]

Plusieurs signes peuvent indiquer un usage problématique ou abusif de médicaments. Il s'agit p. ex. de demandes exceptionnellement fréquentes pour certains médicaments ainsi que de demandes répétées pour des unités d'emballage plus grandes. Les falsifications d'ordonnances, les stratégies d'obtention particulières comme les menaces ou l'affirmation d'avoir perdu une ordonnance peuvent également indiquer un possible abus. La prudence est également de mise lorsqu'un patient se procure le médicament dans plusieurs pharmacies, parfois éloignées, ou lorsque des principes actifs critiques sont prescrits sur une ordonnance privée ou par différents médecins non locaux. En outre, des réclamations suspectes ou des tentatives de manipulation, p. ex. une plainte concernant des flacons prétendument insuffisamment remplis ou l'absence d'effet des gouttes contenant des opioïdes, peuvent constituer un signal d'alarme [58]. Un éventuel soupçon d'abus ou de dépendance aux médicaments peut notamment résulter du dossier du client ou de la documentation sur les stupéfiants. Combiné à un discours empathique et respectueux, ce soupçon peut être confirmé ou écarté. Il est important d'avoir un entretien ouvert et compatissant, au cours duquel l'hypothèse est communiquée à la personne concernée de manière objective et sans reproche (tableau 5). Les menaces, l'ironie et les remarques moralisatrices doivent être évitées. Cela vaut également pour la peur de la dépendance. L'objectif est de clarifier le motif, la durée, les doses et le mode d'utilisation. [58]

Les pharmaciens peuvent aider à combler les lacunes dans l'offre de traitement de la douleur. L'un des problèmes est p. ex. le manque de coordination entre les médecins généralistes, les spécialistes et les services de soins. Cela a pour conséquence que les personnes touchées reçoivent divers analgésiques de différents praticiens. De même, le passage de l'hôpital aux soins ambulatoires s'accompagne souvent d'un manque de communication. En revanche, toutes les données importantes concernant la médication sont réunies dans la pharmacie. Le traitement peut y être contrôlé de manière ciblée, adapté et optimisé dans le sens de la sécurité médicamenteuse [60]. En cas de soupçon fondé d'abus de médicaments, le personnel pharmaceutique est tenu de refuser la remise de la préparation concernée. Dans le cas de médicaments délivrés sur ordonnance, il convient de prendre contact avec le médecin traitant après avoir consulté le patient, alors qu’un conseil est nécessaire pour les principes actifs non soumis à prescription. Parallèlement, il est conseillé d'encourager les personnes touchées à s'adresser à un médecin de confiance afin de bénéficier ensuite d'un accompagnement médical. En cas de dépendance aux opioïdes, le traitement intervient sous forme d'une réduction progressive de la dose. En revanche, dans le cas d'une céphalée induite par les médicaments (CIM), l'accent est d'abord mis sur une pause médicamenteuse conséquente accompagnée d'une prophylaxie adaptée, qui sert de base à la poursuite du traitement des céphalées [61, 62]. De plus, les pharmaciens peuvent attirer l'attention des personnes concernées sur les groupes d'entraide et les services de conseil spécialisés dans les addictions. Dans la zone d'attente, des dépliants placés de manière ciblée peuvent informer sur la dépendance aux médicaments et contribuer à la sensibilisation. Il est de plus recommandé d'effectuer des recherches préalables sur les centres d'accueil régionaux et le personnel spécialisé ayant de l'expérience dans le traitement des maladies de la dépendance, afin de pouvoir orienter les personnes concernées de manière compétente en cas de besoin. [60][61][62]

Il est important d'informer rapidement les personnes touchées de la chronicité de leurs douleurs et de les aider à développer des objectifs thérapeutiques réalistes. Des attentes excessives, telles qu'une disparition totale de la douleur, conduisent à des déceptions et peuvent augmenter inutilement l'utilisation de médicaments, ainsi que le risque de leur utilisation erronée ou excessive. L'activité physique est une autre approche efficace. Deux personnes sur trois souffrant de douleurs chroniques rapportent une amélioration de leurs symptômes lorsqu'elles font plus d'exercice. L'essentiel est que l'activité physique soit un plaisir et qu'elle soit intégrée durablement dans la vie quotidienne. Enfin, l'échange avec des personnes concernées par la même maladie peut avoir un effet de soulagement [3, 64, 65, 66]. [3][64][65][66]

Pour prévenir la douleur, tout ce qui renforce la santé est utile. Alimentation équilibrée, activité physique régulière et équilibre mental sont tout aussi importants que la satisfaction au travail, les relations sociales et les activités de loisirs. L'activité physique, en particulier, est un élément central dont bénéficient surtout les personnes dont la profession est essentiellement sédentaire. A l'inverse, des contraintes telles que le stress, la solitude ou le manque de reconnaissance peuvent renforcer la sensation de douleur. Si des douleurs aiguës surviennent, elles doivent être traitées rapidement et de manière ciblée afin de prévenir le développement d'une mémoire de la douleur et de douleurs chroniques [43, 64]. Les recommandations complémentaires sont les suivantes : renoncer au tabac, réduire un surpoids, reprendre ses hobbies, adopter une alimentation saine et pauvre en graisses pour réduire le risque d'arthrose et de rhumatismes, adopter des mouvements adaptés à son corps (p. ex. éviter de soulever des charges lourdes en se tournant sur le côté), aménager son poste de travail de manière ergonomique (p. ex. en adaptant la hauteur du bureau et en adoptant une position assise qui ménage le dos) et prévenir le mal de dos (renforcer les muscles du dos, faire de la musculation pour le dos afin de briser le cycle des tensions musculaires, des douleurs et de la multiplication des mauvaises postures). [43][64]

La douleur remplit une fonction physiologique de protection mais, lorsqu'elle devient chronique, elle peut entraîner des conséquences physiques, psychologiques et sociales importantes. Alors que les douleurs aiguës répondent généralement bien à un traitement médicamenteux ciblé, la prise en charge des douleurs chroniques nécessite une gestion globale de la douleur. Le traitement médicamenteux suit le schéma par paliers de l'OMS, qui prévoit une adaptation progressive des analgésiques à l'intensité de la douleur. Il est important de les prendre régulièrement, selon un schéma horaire fixe, et de les combiner avec des mesures non médicamenteuses. Il s'agit notamment de la thérapie par l’exercice, des applications physiques et des procédures psychologiques. Pour les pharmaciens, ces connaissances sont essentielles pour conseiller de manière compétente les personnes touchées, identifier les interactions, garantir une utilisation sûre de la médication et donner des recommandations complémentaires pour optimiser le traitement.