Médecine de genre dans le domaine des maladies cardiovasculaires

La médecine de genre (également appelée médecine sensible au genre) s’intéresse à l’influence du sexe biologique ("sex"), ainsi que du genre socioculturel ("gender") sur la santé, l’apparition et l’évolution des maladies. Le sexe biologique est généralement défini comme une variable binaire (féminin, ou masculin) par les gènes, les hormones sexuelles et les organes reproducteurs. Cependant, en raison de l’expression variable des gènes et des hormones, il existe également des personnes intersexuées, dont le sexe biologique ne peut être clairement attribué à l’un ou l’autre des sexes (moins de 1 % de la population).

Le sexe, au sens de "gender", est un concept complexe qui décrit la dimension socioculturelle de l’identité féminine, masculine. ou diverse au sein d’une société [1]. Il englobe plusieurs niveaux, notamment les rôles de genre (normes de comportement), les relations entre les sexes (interactions), les structures de genre institutionnalisées (structures d’autorité), ainsi que l’identité de genre individuelle (perception de soi). Le genre ne doit pas être confondu avec le sexe biologique, mais les deux sont liés et s’influencent mutuellement. Le terme "cisgenre" désigne les personnes dont l’identité de genre correspond au sexe attribué à la naissance. Le terme "transgenre" englobe les personnes pour lesquelles ce n’est pas le cas. Si cela entraîne une souffrance psychologique, on parle de dysphorie de genre. [1]

Dans le domaine de la santé, le genre se manifeste dans l’interaction des patients avec leur entourage social (p. ex. le personnel médical), leur environnement (comme les stimuli environnementaux, ou les polluants), ainsi que dans l’accès au système de santé et son utilisation. Le genre influence la santé et la maladie d’une manière différente du sexe biologique. Le terme "gender health gap" désigne les différences entre les sexes en matière d’état de santé, de soins et de résultats thérapeutiques, qui résultent de facteurs biologiques et surtout sociaux. Le "gender data gap" décrit la sous-représentation systématique des femmes et des personnes de genre divers dans la recherche, ce qui entraîne des lacunes dans les connaissances. Le "gender bias" désigne les distorsions liées au genre dans la recherche, le diagnostic, ou le traitement, qui découlent des rôles sociaux et culturels (genre) et peuvent conduire à des décisions ou des résultats inégaux. Il convient de distinguer cela des différences biologiques entre les sexes (sexe), qui peuvent également influencer l’évolution des maladies ou les diagnostics, mais ne constituent pas un biais au sens strict. Le "gender bias" se manifeste notamment dans l’interaction entre les patientes et les patients et le personnel médical, ainsi que dans l’interprétation des symptômes et des troubles. Le "pain bias" lié au genre décrit la tendance à évaluer différemment la douleur – en particulier chez les femmes – ou à la prendre moins au sérieux, ce qui peut entraîner un retard dans le diagnostic et le traitement, p. ex. en cas d’infarctus du myocarde.

Les maladies cardiovasculaires constituent la principale cause de décès chez les femmes (env. 35 % de tous les décès). Bien que les connaissances sur les différences liées au genre dans les maladies cardiovasculaires se soient développées au cours des dernières décennies, les maladies cardiovasculaires chez les femmes restent insuffisamment étudiées, sous-diagnostiquées et mal traitées [2]. Il est aujourd’hui établi que ces maladies ne se manifestent pas de la même manière chez les femmes et chez les hommes, à tous les égards. Les différences concernent notamment l’anatomie, les mécanismes pathologiques, les symptômes, l’évolution de la maladie, ainsi que la réponse aux traitements. C’est pourquoi, une approche différenciée et tenant compte des spécificités de chaque sexe est nécessaire, dans le diagnostic et le traitement. [2]

Le cœur des femmes est en moyenne plus petit que celui des hommes. Les femmes ont une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) plus élevée, ce qui explique pourquoi les valeurs limites d'une FEVG normale diffèrent entre les hommes et les femmes. Outre la taille du cœur et la FEVG, il existe d'autres différences anatomiques et physiologiques pertinentes entre les femmes et les hommes. Par exemple, les femmes possèdent en moyenne des artères coronaires et un diamètre vasculaire plus petits, ce qui peut influencer le diagnostic et les traitements interventionnels [3]. Les femmes présentent une fréquence cardiaque au repos plus élevée [4]. En cas de pression artérielle élevée persistante (p. ex. due à l’hypertension), le cœur réagit différemment chez les femmes et chez les hommes : chez les femmes, le myocarde s’épaissit souvent vers l’intérieur (hypertrophie concentrique), ce qui rend le cœur plus rigide et réduit sa capacité de remplissage. Chez les hommes, en revanche, le myocarde a tendance à s’élargir (dilatation excentrique), ce qui peut entraîner à long terme une diminution de la fonction de pompage. En cas d'insuffisance cardiaque, le cœur féminin a donc davantage tendance à présenter un dysfonctionnement de type "raide" (insuffisance cardiaque avec fonction de pompage préservée, ICFEP), tandis que chez l’homme, c’est plus souvent une force de pompage affaiblie (insuffisance cardiaque avec fonction de pompage réduite, ICFER) qui prédomine après un infarctus du myocarde, éventuellement accompagnée d’une cicatrisation [5]. [3][4][5]

Le dépistage précoce et le traitement rigoureux des facteurs de risque cardiovasculaires sont essentiels pour améliorer la santé cardiaque et réduire la mortalité prématurée. Les hommes et les femmes partagent les facteurs de risque artériosclérotiques classiques, tels que le tabagisme, le diabète, la dyslipidémie, l’hypertension, l’obésité, une alimentation malsaine et le manque d’activité physique. Les hommes présentent généralement un risque biologique plus élevé de maladies cardiovasculaires, en particulier de maladie coronarienne obstructive (MCO) [6, 7]. Diverses études montrent toutefois que les facteurs de risque cardiovasculaires sont moins systématiquement pris en charge chez les femmes, p. ex. la dyslipidémie [8, 9, 10, 11]. De ce fait, les femmes atteignent moins souvent les valeurs cibles de LDL recommandées dans les lignes directrices [12, 13, 14]. Des lacunes dans la prise en charge des femmes ont également été signalées en matière d'hypertension et de diabète [15, 16]. À partir de la trentaine, et en particulier à partir de la ménopause, les femmes présentent une augmentation plus marquée de la pression artérielle systolique, de sorte que la prévalence de l'hypertension chez les femmes de plus de 65 ans est supérieure à celle des hommes [17]. De plus, certains éléments indiquent que le risque d'événements cardiovasculaires chez les femmes augmente à partir de valeurs de pression artérielle systolique plus basses que chez les hommes. Dans une analyse ajustée en fonction de plusieurs variables, une pression artérielle systolique comprise entre 100 et 109 mmHg a été associée à l’apparition de maladies cardiovasculaires chez les femmes, par rapport à une pression inférieure à 100 mmHg, mais pas chez les hommes ; chez ces derniers, un risque accru n’est apparu qu’à partir de valeurs de pression artérielle systolique comprises entre 130 et 139 mmHg [18]. En l'absence d'études randomisées, les recommandations actuelles ne contiennent toutefois ni valeurs cibles de pression artérielle spécifiques au sexe, ni recommandations posologiques différentes pour les antihypertenseurs. Après la ménopause, les lipoprotéines athérogènes LDL-C, Non-HDL-C et ApoB augmentent également chez les femmes, ce qui contribue à un risque cardiovasculaire accru [19, 20, 21]. La lipoprotéine (a) doit être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière et être mesurée, en règle générale, une fois durant la vie. Chez les femmes, une nouvelle mesure peut toutefois s’avérer utile, en particulier après la ménopause, car sa valeur peut varier en fonction des hormones. De plus, la ménopause s’accompagne d’une augmentation du tissu adipeux viscéral, ainsi que de modifications métaboliques, inflammatoires et vasculaires [22, 23]. À l'échelle mondiale, la prévalence de l'obésité est plus élevée chez les femmes [24] ; de plus, le manque d'activité physique est plus fréquent chez les jeunes filles et les femmes [25]. En ce qui concerne le diabète, il convient de mentionner que, selon les études, les femmes atteintes de diabète de type 2 âgées de 50 à 60 ans présentent un risque cardiovasculaire plus élevé que les hommes diabétiques du même âge [26, 27, 28]. Le risque de maladies cardiovasculaires lié au tabagisme est plus élevé chez les femmes que chez les hommes [29], en particulier chez les femmes de moins de 50 ans. [6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29]

Au cours des deux dernières décennies, plusieurs facteurs de risque spécifiques aux femmes ont été identifiés pour les maladies cardiovasculaires. Bien que certains d’entre eux soient déjà mentionnés dans les lignes directrices actuelles, ils sont encore peu pris en compte dans les calculateurs de risque cardiovasculaire courants, ainsi que dans la pratique quotidienne. Ces facteurs de risque sont la ménopause prématurée (avant 40 ans) et la précoce (avant 45 ans), le diabète gestationnel, les troubles hypertensifs pendant la grossesse (hypertonie gestationnelle, prééclampsie et éclampsie, syndrome HELLP), la prématurité, le syndrome des ovaires polykystiques, une puberté précoce (avant l’âge de 12 ans), les irrégularités du cycle, l’infertilité, la contraception hormonale combinée (en particulier, en présence de multiples facteurs de risque), ainsi que la cardiotoxicité due aux traitements contre le cancer (du sein) [30, 31]. Les maladies inflammatoires et auto-immunes systémiques sont également prises en compte, car elles touchent les femmes de manière disproportionnée. Les affections hypertensives de la grossesse sont considérées comme un signe précoce d’un risque cardiovasculaire accru à long terme chez les femmes concernées. A cet égard, des études montrent que le risque d’accidents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde, de troubles du rythme cardiaque, ou d’insuffisance cardiaque ultérieurs est environ deux fois plus élevé [32]. C'est pourquoi l'hypertension artérielle pendant la grossesse nécessite un suivi postnatal, avec un dépistage régulier. Conformément aux recommandations de la Société européenne de cardiologie, la tension artérielle doit être contrôlée initialement dans les 3 mois suivant l'accouchement, puis au moins une fois par an [111]. Un dépistage du diabète doit être effectué chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques et ayant présenté un diabète gestationnel (au moins tous les 2 à 3 ans, par un contrôle de l’HbA1c, ou un test de tolérance au glucose par voie orale). [30][31][32][111]

La polyarthrite rhumatoïde, qui touche environ trois fois plus souvent les femmes, est associée à un risque deux à trois fois plus élevé d’événements cardiovasculaires [33, 34]. Le lupus érythémateux disséminé est également associé à un risque fortement accru d’infarctus du myocarde, en particulier chez les femmes jeunes. D'autres maladies présentant un risque cardiovasculaire sont le psoriasis et l'arthrite psoriasique, le syndrome de Sjögren, la sclérose systémique et les vascularites. Ces maladies sont associées à une inflammation systémique chronique, accompagnée d'une accélération de l'artériosclérose et d'un dysfonctionnement endothélial [33, 34]. Les femmes souffrant de migraine avec aura présentent également un risque nettement accru d’événements cardiovasculaires, en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’infarctus du myocarde. De grandes études de cohorte montrent que la migraine avec aura constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant et qu’elle est associée à une mortalité globale accrue, ainsi qu’à une augmentation des événements vasculaires [35, 36, 37]. Les facteurs de risque spécifiques aux femmes doivent donc être explicitement abordés, lors d’une anamnèse tenant compte des spécificités de genre. Si des facteurs de risque spécifiques aux femmes et non modifiables sont présents, il convient au moins de traiter de manière particulièrement rigoureuse et optimale tous les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables. [33][34][35][36][37]

Les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires qui touchent majoritairement les femmes, mais qui ont jusqu’à présent été peu pris en compte, sont, p. ex. les facteurs de risque psychosociaux, la violence domestique, les désavantages socio-économiques et les facteurs environnementaux. Les facteurs de risque psychosociaux comprennent principalement la dépression et les troubles anxieux. Des difficultés, telles que le chômage, le stress chronique, le manque de soutien social, ainsi que le veuvage surviennent en moyenne plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes [38, 39]. La violence physique et psychologique à l'égard des femmes, en particulier de la part d'un partenaire, actuel ou ancien, présente un nombre élevé de cas non signalés et est donc certainement sous-estimée en termes de fréquence. Le stress chronique et les changements de comportement qui en résultent (tabagisme, abus d'alcool) augmentent également le risque cardiovasculaire [40, 41, 42]. Les désavantages socio-économiques se traduisent souvent par un manque de compétences en matière de santé et contribuent à une détérioration de l’état de santé, ainsi qu’à une moindre utilisation des services de santé [43, 44]. À cet égard, les femmes sont touchées de manière disproportionnée par la pauvreté et un faible niveau d’éducation. En ce qui concerne les facteurs environnementaux, la pollution atmosphérique doit être mentionnée en premier lieu comme facteur de risque de maladies cardiaques. Les rôles traditionnels, tels que la prise en charge des enfants, des parents âgés, ou d’autres membres de la famille [112], ainsi que les tâches ménagères et les attentes culturelles, peuvent également limiter la capacité des femmes à adopter un mode de vie sain, à être physiquement actives et à prendre soin de leur propre santé. [38][39][40][41][42][43][44][112]

L'évaluation du risque de maladies cardiovasculaires reste un défi, en particulier chez les femmes. Dans divers modèles de prédiction du risque, l'importance variable des facteurs de risque traditionnels et d'autres facteurs selon le sexe n'est pas toujours suffisamment prise en compte. Néanmoins, le calculateur de risque SCORE2 de l'ESC permet une estimation spécifique au sexe du risque individuel sur 10 ans de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, ou de décès d'origine cardiovasculaire, chez les personnes âgées de 40 à 69 ans (SCORE2), de 70 à 89 ans (SCORE2-OP), ainsi que chez les personnes diabétiques sans maladie cardiovasculaire existante (SCORE2-Diabetes) [45]. Cependant, les femmes de moins de 40 ans présentant un risque élevé ne sont souvent pas identifiées de manière fiable, car de nombreux calculateurs de risque existants ont été développés et validés, principalement pour les femmes de plus de 50 ans ou post-ménopausées [46, 47]. Bien que le risque d’événements cardiovasculaires chez les jeunes femmes soit faible au niveau de la population, le risque relatif chez certaines femmes peut néanmoins être élevé. On ne sait pas encore clairement comment les facteurs de risque spécifiques aux femmes et d’autres facteurs jusqu’ici peu pris en compte doivent être intégrés dans les calculs de risque. D'autre part, la sensibilisation aux maladies cardiovasculaires est parfois insuffisante chez les femmes elles-mêmes (en particulier, chez les jeunes femmes), ainsi que chez le personnel de santé [48, 49] malgré le succès de nombreuses campagnes de sensibilisation dans différents pays (p. ex. "Go Red for Women" ; campagne internationale, non présente en Suisse). Des programmes de soins intégrés pour les femmes, proposant un traitement multidisciplinaire par différentes spécialités, sont urgemment nécessaires. Les centres de cardiologie pour femmes pourraient jouer un rôle important à cet égard, car ils offrent une prise en charge interdisciplinaire spécialisée et des mesures de prévention ciblées pour les femmes [50]. Mais les soins de base de proximité jouent également un rôle important : ainsi, les médecins généralistes, les gynécologues et les pharmaciens peuvent assurer un suivi continu, des contrôles réguliers, ainsi que des conseils et un dépistage précoce au quotidien. [45][46][47][48][49][50]

En Europe, les femmes sont plus nombreuses à décéder des suites de maladies cardiovasculaires que les hommes (45 %, 2,2 millions/an contre 39 %, 1,9 million/an [51]). En moyenne, les femmes développent toutefois des maladies cardiovasculaires 7 à 10 ans plus tard, ce qui s’explique principalement par l’effet protecteur des œstrogènes avant la ménopause. Les œstrogènes présentent un effet bénéfique sur le métabolisme lipidique, la fonction vasculaire et les processus inflammatoires. La ménopause s’accompagne d’une baisse du taux d’œstrogènes, ce qui supprime cette protection et entraîne une augmentation des facteurs de risque cardiovasculaires (p. ex. le cholestérol LDL, la pression artérielle, la rigidité vasculaire). Le risque de développer une maladie augmente donc considérablement chez les femmes âgées et se rapproche de celui des hommes [52, 53]. En raison de l’espérance de vie plus longue, le risque cumulé sur toute la vie est similaire chez les femmes et chez les hommes. Depuis quelques années, on observe une augmentation notable de l’incidence des infarctus du myocarde et de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires, chez les femmes de moins de 55 ans [54]. Parmi les causes possibles, on évoque une augmentation des facteurs de risque classiques, tels que l’obésité, le diabète et l’hypertension, mais aussi des facteurs spécifiques au sexe, comme le stress psychosocial, les complications de la grossesse (p. ex. la prééclampsie), ainsi qu’une identification et une prise en charge parfois insuffisantes des risques chez les femmes. [51][52][53][54]

Bien que les femmes puissent également présenter les symptômes typiques d’un infarctus du myocarde, tels que des douleurs thoraciques et une irradiation dans le bras gauche, elles présentent plus fréquemment d’autres symptômes non spécifiques, comme de la fatigue, une baisse de performance, de la transpiration, des nausées, des douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen et au niveau des épaules, de la nuque et de la mâchoire [55]. Cela contribue à augmenter le taux d’infarctus du myocarde diagnostiqués tardivement chez les femmes [56, 57]. En moyenne, les femmes consultent plus tardivement et le personnel de santé peut également mal interpréter les symptômes de l’infarctus du myocarde chez les femmes. Le pronostic de l’infarctus du myocarde est moins favorable chez les femmes, non seulement en raison d’un diagnostic tardif, mais aussi en raison de mesures de revascularisation moins fréquentes, d’un traitement moins systématique conforme aux recommandations et d’un taux de comorbidités plus élevé chez les femmes, qui sont généralement plus âgées [58]. En 2022 également, des données ont montré que les femmes atteintes de cardiopathie coronarienne bénéficient moins d’un traitement conforme aux recommandations et que le taux de mortalité plus élevé persiste, même après ajustement en fonction de l’âge [59]. Le genre social semble jouer un rôle plus important dans le pronostic à long terme, après un syndrome coronarien aigu. Alors que le sexe biologique féminin a plutôt un effet favorable sur la survie, le genre social féminin est associé à une issue défavorable. Par genre social féminin, on entend les rôles, les attentes et les conditions structurelles façonnés par la société qui peuvent désavantager les femmes, p. ex. en raison d’un accès plus limité aux ressources, d’un diagnostic plus tardif, d’une perception ou d’une prise en compte moindre de leurs symptômes, ainsi que d’une prise en compte parfois insuffisante dans la prévention et le traitement. Des données provenant de Suisse montrent que les femmes victimes d’un arrêt cardiaque hors milieu hospitalier présentent une mortalité plus élevée en soins intensifs que les hommes, sont moins souvent transférées en soins intensifs et bénéficient de traitements moins avancés [60]. [55][56][57][58][59][60]

Les femmes souffrent plus souvent d'angine de poitrine et/ou d'ischémie due à une cardiopathie coronarienne non obstructive (dite ANOCA/INOCA) que les hommes [61]. Dans cette pathologie, qui est certainement sous-diagnostiquée, les artères coronaires ne présentent pas de sténoses limitant le débit. Bien que la physiopathologie ne soit pas encore entièrement comprise, on suppose que le dysfonctionnement microvasculaire coronarien, ainsi que les spasmes coronariens jouent un rôle essentiel [62, 63]. L'INOCA ne constitue pas une affection bénigne : elle est associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires [64] et nécessite donc un diagnostic et un traitement [65, 66]. De nombreuses femmes atteintes d'INOCA sont classées, à tort, comme ayant un cœur sain, car souvent, seule une coronaropathie sténosante macrovasculaire est exclue. L'infarctus du myocarde avec coronaropathie non obstructive (MINOCA) est un terme générique désignant un groupe hétérogène de causes sous-jacentes. Cela inclut à la fois des maladies coronariennes (p. ex. embolie coronarienne, spasme coronarien, dissection coronarienne spontanée) et non coronariennes, ces dernières comprenant à la fois des causes cardiaques (p. ex. cardiomyopathie de Takotsubo, cardiotoxicité, traumatisme) et non cardiaques (p. ex. septicémie, accident vasculaire cérébral) [66]. La MINOCA est nettement plus fréquente chez les femmes [67, 68]. Il est essentiel de comprendre les mécanismes de la maladie sous-jacente, afin de choisir les options thérapeutiques appropriées. La dissection coronarienne spontanée (rupture soudaine de la paroi d’un vaisseau coronaire) touche, dans 80 à 90 %, des cas des femmes âgées de 42 à 53 ans, qui ne présentent généralement que peu de facteurs de risque cardiovasculaires classiques. Parmi les causes possibles, on évoque des influences hormonales (en particulier, les grossesses, ainsi que les phases de changements hormonaux telles que la périménopause et la postménopause ; un lien éventuel avec les contraceptifs oraux ou le traitement hormonal substitutif est évoqué, mais n’est pas clairement établi), une constitution vasculaire spécifique au sexe, ainsi que des facteurs prédisposants, comme la dysplasie fibromusculaire, les processus inflammatoires et un stress physique ou émotionnel intense antérieur, bien que la physiopathologie exacte ne soit pas encore entièrement élucidée. Une prédisposition génétique joue certainement aussi un rôle. La prévalence réelle de la maladie n’est pas claire, car elle est sous-diagnostiquée. Le tableau clinique va de légères douleurs thoraciques à la mort cardiaque subite. De nombreuses femmes souffrent de symptômes récurrents d’angine de poitrine après une dissection coronaire. Le risque de récidive est élevé, avec un risque sur 10 ans d'environ 29 % [69]. [61][62][63][64][65][66][67][68][69]

Même si l'incidence de l'insuffisance cardiaque est à peu près identique dans les deux sexes, il existe des différences importantes entre les hommes et les femmes [70, 71]. L'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (ICFEP) est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, avec un rapport d'environ 2:1, et sa prévalence augmente avec l'âge [72, 73]. Les comorbidités telles que l'hypertension sont fortement associées à l'apparition de l'ICFEP. Des études montrent que le risque d’ICFEP est plus fortement accru chez les femmes en cas de diabète (5 fois contre 2 fois), d’hypertension (3 fois contre 2 fois), d’obésité et de tabagisme [71]. En revanche, les hommes présentent un risque plus élevé d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFER) au cours de leur vie. Les femmes atteintes d'insuffisance cardiaque font état d'une moins bonne qualité de vie, de symptômes plus nombreux, tels que l'essoufflement et la fatigue, ainsi que d'une humeur dépressive [74, 75, 76]. Le pronostic moyen des femmes atteintes d'insuffisance cardiaque est toutefois meilleur que celui des hommes [77]. [70][71][72][73][74][75][76][77]

Il n'existe actuellement aucune recommandation spécifique au sexe concernant le traitement de l'insuffisance cardiaque. Cependant, certaines données suggèrent que, chez les femmes atteintes d'ICFER, des concentrations thérapeutiques suffisantes peuvent être atteintes dès des doses plus faibles de β-bloquants, d'inhibiteurs de l'ECA, d'antagonistes des récepteurs AT1 et de digoxine [78]. Dans les cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (ICFEP) et d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFER), on observe en outre des différences spécifiques au sexe en termes d’efficacité et de tolérance des traitements médicamenteux. Par exemple, une analyse de sous-groupes a montré que les femmes atteintes d’ICFEP tirent davantage profit du sacubitril/valsartan que les hommes [79]. De plus, les antagonistes des minéralocorticoïdes ont tendance à être plus efficaces chez les femmes [80]. Les femmes atteintes d’ICFER reçoivent moins souvent des implants de défibrillateurs (ICD) et une thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC), bien que l’efficacité soit comparable, voire potentiellement meilleure pour la TRC [81, 82, 83, 84]. De plus, les complications après implantation d’un ICD sont plus fréquentes chez les femmes [85]. Les femmes sont également moins souvent prises en compte pour les systèmes d'assistance ventriculaire gauche, ou les transplantations cardiaques. Dans l'ensemble, elles bénéficient donc moins souvent d'un traitement de l'insuffisance cardiaque conforme aux recommandations, tant sur le plan médicamenteux que par le biais de dispositifs, ce qui s'explique en partie par un âge plus avancé et un nombre plus élevé de comorbidités qui y est associé. [78][79][80][81][82][83][84][85]

Selon les estimations, les personnes transgenres et les minorités de genre (p. ex. les personnes non binaires, ou genderqueer) représentent environ 0,3 à 0,5 % de la population mondiale [86]. Les personnes transgenres et non binaires sont souvent exposées à la discrimination, au stress psychologique et à des expériences traumatisantes durant l’enfance, qui constituent des facteurs associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires. Il convient de noter que le risque cardiovasculaire chez les personnes transgenres n’est pas uniquement déterminé par des facteurs psychosociaux, mais peut également être influencé par des aspects biologiques ("sex"), notamment dans le cadre des traitements hormonaux de confirmation de genre. De plus, les personnes transgenres ont des besoins médicaux spécifiques dans le cadre des traitements de transition de genre, qui comprennent des interventions sociales, psychologiques, comportementales, ou médicales (p. ex. un traitement hormonal, ou des interventions chirurgicales), visant à soutenir l’identité de genre. Malgré une attention croissante portée à ces besoins, ce groupe reste marginalisé et est exposé à des contraintes particulières : des facteurs de stress intrapersonnels (p. ex. l’autostigmatisation), interpersonnels (discrimination, transphobie, expérience de la violence) et structurels (p. ex. des lois discriminatoires). Ces facteurs entraînent un accès limité aux soins de santé, ainsi qu’un risque accru de troubles psychiques et de maladies cardiovasculaires [87, 88, 89, 90]. Malgré ce risque cardiovasculaire accru, les personnes transgenres sont sous-représentées dans la recherche clinique en cardiologie. Les maladies courantes, telles que le diabète, le syndrome métabolique et les maladies cardiovasculaires ont jusqu’à présent été très peu étudiées chez les personnes transgenres [91]. Même si l’importance des traitements hormonaux de confirmation de genre, pour améliorer la dysphorie de genre et le bien-être, est de plus en plus reconnue, les données sur leurs effets cardiovasculaires sont limitées. La plupart des études indiquent que les personnes transgenres sous hormonothérapie croisée présentent un profil de risque cardiovasculaire altéré. Chez les hommes transgenres, il n’est toutefois pas clair si ces modifications entraînent une augmentation de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire [92, 93, 94]. Chez les femmes transgenres sous hormonothérapie, un risque accru d'événements thromboemboliques a été constaté à plusieurs reprises, par rapport aux femmes cisgenres [95, 96, 97]. En outre, des données épidémiologiques suggèrent que l'administration d'œstrogènes chez les femmes transgenres pourrait être associée à un risque accru d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral ischémique [98]. Ce risque est notamment décrit dans le cas de l'administration orale d'œstrogènes, tandis qu'un profil de risque potentiellement plus faible est supposé pour les formes d'administration transdermiques. Les femmes transgenres ne peuvent donc pas être assimilées de manière générale aux femmes cisgenres en termes de profil de risque, de symptômes et de prévention, mais nécessitent une évaluation individualisée des risques tenant compte de l’hormonothérapie, des facteurs biologiques initiaux, ainsi que des déterminants psychosociaux. Les données disponibles sont toutefois globalement hétérogènes et de vastes études prospectives sont nécessaires pour confirmer ces résultats et clarifier les mécanismes sous-jacents. [86][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98]

Malgré des preuves de plus en plus nombreuses de différences liées au sexe dans les maladies cardiovasculaires, les femmes sont sous-représentées dans les études scientifiques (qu'il s'agisse d'études cliniques et pharmacologiques, d'études interventionnelles, d'études sur les dispositifs médicaux, ou de recherche fondamentale) et les analyses spécifiques au sexe ne sont pas toujours effectuées de manière systématique. Dans une analyse systématique des études cardiovasculaires menées entre 2010 et 2017, seuls 38,2 % des participants étaient des femmes [99]. Une analyse plus récente des études menées entre 2018 et 2024 a montré que cette sous-représentation persiste (en moyenne 38,5 % de femmes [100]). A l’avenir, il faudra donc veiller davantage à inclure un nombre approprié de participantes. Le “quotient de prévalence de participation” (QPP) peut aider à garantir un équilibre entre les sexes, car il tient compte à la fois du nombre absolu de participants et de la fréquence de la maladie étudiée. Les causes de la sous-représentation des femmes dans les essais cliniques sont multiples. D'une part, certaines données indiquent qu’elles acceptent de participer moins souvent, car elles sous-estiment leur risque [101], ont moins confiance dans le système de santé et présentent des inquiétudes concernant les effets secondaires, ceci parce qu'elles assument plus souvent que les hommes des responsabilités familiales et sont donc limitées en temps [102]. D'autre part, la réticence à inclure des femmes, le manque de connaissances sur l'importance du sexe biologique et social dans les essais cliniques, ainsi que la pénurie de femmes chercheurs peuvent jouer un rôle [100]. [99][100][101][102]

Les propriétés pharmacologiques des médicaments – de l'absorption, la distribution, l'activation, l'effet, l'inactivation jusqu'à l'élimination – peuvent varier considérablement entre les femmes et les hommes. Dans l'ensemble, les femmes présentent un temps de vidange gastrique et un temps de transit intestinal plus longs. De plus, la sécrétion d'acide gastrique est plus faible et les protéines de transport intestinales sont moins présentes. Il peut donc en résulter une absorption et une biodisponibilité orale réduites chez les femmes. Un lien plus étroit entre la prise de nourriture et la prise de médicaments est possible. En outre, les femmes présentent, en moyenne, un poids corporel et un volume plasmatique plus faibles, ainsi qu’une perfusion organique réduite. Leur taux de graisse corporelle est plus élevé. Par conséquent, les médicaments lipophiles peuvent présenter un effet plus rapide et plus durable chez les femmes, tandis que les médicaments hydrophiles peuvent avoir un effet plus marqué, en raison de taux plasmatiques plus élevés. De plus, des différences entre les sexes sont connues au niveau de l'expression des enzymes et des transporteurs (p. ex. le cytochrome P450, la glycoprotéine P), ce qui peut entraîner des effets médicamenteux différents. En raison d'une fonction rénale plus faible, une accumulation des médicaments avec un effet plus intense et plus prolongé est possible chez les femmes. Les hormones sexuelles féminines peuvent entraîner des modifications d'origine hormonale au niveau de la densité des récepteurs, de la liaison aux protéines et de la transduction du signal, ce qui peut se traduire par un effet plus marqué ou différent du médicament, à concentration plasmatique égale. De plus, les femmes présentent un intervalle QT physiologique plus long, associé à un risque accru d'arythmie d'origine médicamenteuse [51, 103]. [51][103]

Dans la pratique, la plupart des médicaments sont toutefois dosés sans distinction de sexe. Les différences de pharmacocinétique et de pharmacodynamique des principes actifs cardiovasculaires peuvent toutefois influencer leur efficacité et leur sécurité (cf. tableau 1) [104]. Chez les femmes, une dose efficace plus faible pourrait s’accompagner de moins d’effets indésirables et d’une meilleure observance. Dans ce contexte, il convient toutefois d’examiner de manière ciblée les recommandations posologiques spécifiques au sexe, avant de pouvoir recommander des posologies différentes pour les médicaments cardiovasculaires chez les hommes et les femmes [105]. Certaines données indiquent que les femmes prennent plus souvent des compléments alimentaires, ou des produits en vente libre, susceptibles d’interagir avec les médicaments prescrits. Des analyses issues de bases de données montrent que des aspects sexospécifiques cliniquement pertinents existent pour environ 20 % des principes actifs étudiés (notamment pour les psychotropes, les médicaments cardiovasculaires, les analgésiques/opioïdes, ainsi que d’autres médicaments fréquemment utilisés), tandis que pour une proportion similaire, aucune donnée sexospécifique n’est disponible [106]. L’influence des différentes phases hormonales de la femme sur les médicaments n’a jusqu’à présent été que peu étudiée. Pour la postménopause, on a notamment décrit un ralentissement de l’absorption, une réduction de la liaison aux protéines, du métabolisme et de l’élimination [107, 108, 109]. En outre, les femmes signalent plus fréquemment que les hommes des effets indésirables liés aux médicaments, p. ex. lors d’un traitement antihypertenseur [110]. [104][105][106][107][108][109][110]

Les pharmaciennes et pharmaciens jouent un rôle important dans le dépistage précoce, le conseil et la prévention des maladies cardiovasculaires chez les femmes. Dans la pratique quotidienne, il convient de prendre les signes d’alerte au sérieux ("red flags"), tels que des douleurs thoraciques nouvelles ou non spécifiques (p. ex. sensation d’oppression, irradiation dans le dos, la mâchoire, ou la partie supérieure de l’abdomen), une dyspnée inexpliquée, une fatigue prononcée, des nausées, ou une baisse de forme physique – en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque existants, ou ayant connu des complications pendant la grossesse. En cas de symptômes correspondants, un examen médical rapide doit être recommandé. De plus, les pharmaciennes et pharmaciens peuvent contribuer à la réduction des risques et à la prévention, en insistant sur le contrôle rigoureux des facteurs de risque classiques (tension artérielle, lipides, glycémie), l’observance du traitement médicamenteux, ainsi qu’un mode de vie sain (sevrage tabagique, activité physique, alimentation). En particulier chez les femmes présentant des antécédents de facteurs de risque, tels que le diabète gestationnel, les maladies hypertensives de la grossesse, ou une ménopause précoce, il convient de les informer de la nécessité de se soumettre à des examens de dépistage réguliers (p. ex. contrôles de la tension artérielle, dépistage du diabète en fonction du risque) et de les encourager à se présenter à des suivis médicaux. Selon les recommandations des sociétés de cardiologie, un suivi structuré des patientes présentant des risques cardiovasculaires est essentiel. Dans un cadre interprofessionnel, les pharmacies peuvent constituer un point de contact accessible pour des contrôles réguliers, l’information et l’identification précoce des facteurs de risque.

Dans l'ensemble, les différences biologiques et socioculturelles entre les sexes exercent une influence considérable sur l'apparition, le diagnostic, le traitement, le pronostic et la prévention des maladies cardiovasculaires. Bien que les maladies cardiovasculaires soient la première cause de décès chez les femmes, elles font encore l'objet de recherches insuffisantes, sont souvent détectées plus tardivement et traitées de manière moins systématique. Outre les facteurs de risque classiques, des facteurs spécifiques aux femmes, tels que les complications de la grossesse, les changements hormonaux, les maladies auto-immunes ainsi que les contraintes psychosociales, jouent un rôle important. Parallèlement, des lacunes persistent en matière d'évaluation des risques, de sensibilisation, de recherche et de prise en charge conforme aux recommandations, ce qui contribue à ce que l'on appelle le "gender health gap". Les différences en matière de pharmacologie et de réponse aux traitements soulignent également la nécessité d’une médecine tenant compte des spécificités de genre. Dans l’ensemble, une approche plus individualisée, multidisciplinaire et spécifique au genre est nécessaire pour améliorer durablement la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies cardiovasculaires.