L’hyperglycémie pendant la grossesse

L’hyperglycémie pendant la grossesse fait partie des complications métaboliques les plus fréquentes de cette phase particulière de la vie et englobe aussi bien le diabète de type 1 et de type 2 préexistant (DT1, DT2), que le diabète gestationnel (DG), qui ne se manifeste généralement qu’au cours de la seconde moitié de la grossesse. Il arrive aussi qu’un diabète préexistant soit diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, car la femme concernée n’a jamais subi de dépistage du diabète auparavant. En cas de DT1 ou de DT2 préexistant, ces grossesses sont considérées comme à risque et doivent être planifiées. Les femmes concernées doivent bénéficier d’un suivi interdisciplinaire, c’est-à-dire à la fois gynécologique et diabétologique. En cas de diabète préexistant, il convient également de surveiller les complications diabétiques touchant les yeux, les reins et le système cardiovasculaire. Même de légères élévations de la glycémie sont associées à une augmentation significative de la morbidité fœto-maternelle et augmentent le risque de complications hypertensives de la grossesse, de macrosomie fœtale (croissance excessive), d’hypoglycémies néonatales, ainsi qu’à long terme, de développement d’un DT2 chez la mère et l’enfant [1]. Dans ce contexte, le dépistage précoce et le traitement rigoureux de l’hyperglycémie jouent un rôle central. En pharmacie, les femmes souhaitant avoir un enfant et celles qui sont enceintes bénéficient d’un accès facile à des conseils d’experts. [1]

Dans une lettre d’experts datant de 2023, la Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique (SSGO) indique que la prévalence du DG se situe entre 9,0 et 10,9 % [2b]. La diabètesuisse indique, en 2026, que ce trouble touche 10 à 15 % de toutes les grossesses [3b]. L’Atlas IDF (base de données de la “International Diabetes Federation” sur l’impact mondial du diabète) fait état d’une prévalence de 13,9 % en Europe, en 2024. À l’échelle mondiale, en 2024, 19,7 % de toutes les naissances vivantes étaient concernées par une hyperglycémie pendant la grossesse, près de 80 % d’entre elles sont imputables au DG, tandis que 11 % correspondent à des grossesses avec un diabète préexistant, sans distinction entre type 1 et type 2 [4]. Dans ses recommandations, la DDG (Société Allemande du Diabète) fait état d’une fréquence relative d’environ 1 % pour les grossesses avec diabète préexistant. Il y a quelques années, il était rare que des femmes en âge de procréer soient atteintes de DT2. En raison de l’épidémie de surpoids et d’obésité chez les jeunes adultes, le nombre de femmes souffrant de DT2 avant la conception ne cesse d’augmenter. En Allemagne, la proportion de femmes enceintes atteintes de DT2 est estimée à au moins 10 à 30 % de l’ensemble des grossesses avec diabète préexistant [5, 6, 7]. [2a][2b][3a][3b][4][5][6][7]

Chez toutes les femmes, qu’elles soient en bonne santé métabolique ou diabétiques, les besoins quotidiens en insuline diminuent au début de la grossesse, au cours du 1@super@ trimestre, pour atteindre un niveau inférieur à celui d’avant la grossesse. Au cours de cette première phase de la grossesse, la sensibilité à l’insuline est accrue. Durant le deuxième trimestre, les besoins en insuline augmentent fortement. Cela s’explique par l’effet diabétogène et anti-insulinique de certaines hormones : l’estradiol, le lactogène placentaire humain (HPL, ou HCS), le cortisol, la progestérone et la prolactine. De plus, en cas de surpoids, les cytokines pro-inflammatoires, telles que le TNF-α, ainsi que les adipokines, accentuent encore la résistance à l’insuline. Cette résistance physiologique à l’insuline augmente fortement à partir de la 20@eme@ semaine de grossesse (SG). Les besoins en insuline peuvent augmenter d’env. 50 % au cours du 2@eme@ trimestre et jusqu’à 70 à 100 % au cours du 3@eme@ trimestre [1]. La résistance physiologique à l’insuline, qui se développe au cours de chaque grossesse, constitue une adaptation normale, d’origine hormonale, du métabolisme maternel du glucose et de l’insuline, destinée à assurer au fœtus un apport continu en glucose pendant les périodes de croissance maximale. La sensibilité à l’insuline de la femme au niveau des tissus périphériques est réduite, en particulier dans les muscles squelettiques et le tissu adipeux. Il y a donc davantage de glucose disponible pour le transport placentaire vers le fœtus. Cette adaptation correspond à un état diabétogène, mais elle est entièrement compensée, lorsque la fonction des cellules bêta de la femme est intacte et n’est pas pathologique chez les femmes en bonne santé métabolique. À la naissance, les besoins en insuline diminuent fortement et restent, chez les femmes qui allaitent, inférieurs au niveau d’avant la grossesse (illustration 1) [1]. [1]

Le placenta est l'organe central d'échange entre la mère et l'enfant. L'insuline maternelle ne peut pas traverser la barrière placentaire : ni celle produite par les cellules bêta du pancréas maternel, ni celle injectée par voie sous-cutanée aux femmes diabétiques. Le glucose constitue la principale source d'énergie du fœtus. La gluconéogenèse propre à l'enfant ne commence qu'après la naissance. Le glucose passe de la mère au fœtus via le placenta, grâce aux transporteurs de glucose (GLUT1). Le débit de transport dépend de la glycémie maternelle et de la différence de concentration entre la mère et le fœtus. Si la glycémie maternelle est élevée, une grande quantité de glucose parvient au fœtus. Chez les femmes dont le métabolisme est sain, on observe bien une résistance à l’insuline, comme décrit précédemment, mais la production d’insuline maternelle veille à ce que le taux de glucose n’augmente pas trop fortement, de sorte que le fœtus reçoive suffisamment de glucose pour ses besoins, sans toutefois en recevoir en excès [1]. [1]

À partir de la 12@eme@ SG environ, le fœtus produit lui-même de l'insuline. En cas d'excès de glucose, lorsque le diabète de la femme concernée n'est pas bien contrôlé, les cellules bêta du fœtus sécrètent beaucoup d'insuline. On parle alors d’hyperinsulinisme fœtal. L’insuline étant une hormone anabolique, les enfants des femmes atteintes de DG, de DT1, ou de DT2 connaissent une croissance rapide à partir de la moitié de la grossesse et stockent de la graisse, notamment au niveau abdominal, lorsque le métabolisme n’est pas bien contrôlé. Le tour de taille augmente plus rapidement que le périmètre crânien – on parle alors de macrosomie asymétrique et les enfants sont dits “large for gestational age (LGA)”. C'est ainsi que l'on désigne un fœtus ou un nouveau-né dont le poids, pour l'âge gestationnel considéré, se situe au-dessus du 90@eme@ percentile, c'est-à-dire qui est plus lourd qu’environ 9 enfants sur 10 du même âge gestationnel. On appelle “fœtopathie diabétique” les lésions causées par l’hyperglycémie maternelle et donc du fœtus, après l’achèvement du développement des organes : outre la macrosomie, cela comprend également une hypertrophie du cœur ou du foie, ainsi qu’une immaturité fonctionnelle des poumons. Ces enfants souffrent souvent d’hypoglycémie immédiatement après la naissance, lorsqu’il n’y a plus de transfert de glucose de la mère à l’enfant, car le pancréas du nourrisson sécrète encore beaucoup d’insuline (illustration 2) [8, 9, 10, 11]. [8][9][10][11]

Le DG est défini comme un trouble de la tolérance au glucose, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, à l'aide d'un test oral de tolérance au glucose (HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale), réalisé dans des conditions standardisées et avec une mesure de la glycémie à partir de plasma veineux, dont la qualité est garantie. Le diagnostic peut être posé dès qu'une glycémie élevée est constatée. Après la grossesse, le DG régresse dans env. 60 à 87 % des cas. Il convient de distinguer ce trouble d’un diabète diagnostiqué pendant la grossesse (“diabetes in pregnancy”, DIP), qui n’a été détecté pour la première fois que par hasard au cours de la grossesse. Dans ce cas, il s’agit d’un DT1 ou d’un DT2 manifeste [8]. Il existe des lignes directrices fondées sur des données probantes et des recommandations cliniques mises à jour chaque année pour le traitement du DG, ainsi qu’une lettre d’experts des sociétés de diabétologie [2b, 5, 8, 12]. [2a][2b][5][8][12]

La physiopathologie du DG correspond, en grande partie, à celle du DT2 (résistance à l’insuline, déficience des cellules bêta). Le DG constitue une variante du pré-DT2. Les femmes atteintes de DG présentent généralement, de manière insoupçonnée, une résistance à l’insuline et une fonction des cellules bêta réduite avant même la conception. Sous l’effet du stress métabolique lié à la grossesse, le trouble latent de la tolérance au glucose se manifeste [8, 9]. [8][9]

Parmi les conséquences aiguës pour la mère, on peut citer l’hypertension induite par la grossesse, la prééclampsie (complication de la grossesse s’accompagnant d’hypertension et d’au moins une autre atteinte organique), un risque accru d’infections urinaires et vaginales, entraînant une augmentation du taux de naissances prématurées, un accouchement par césarienne, des lésions obstétricales plus sérieuses, dues à la macrosomie du nourrisson, des hémorragies post-partum importantes et des dépressions. La naissance d’un nourrisson macrosomique peut entraîner une dystocie des épaules, qui constitue une urgence obstétricale. Dans ce cas, l’épaule reste coincée après la sortie de la tête, ce qui empêche l’accouchement de se poursuivre spontanément. Le DG s’accompagne également de séquelles à long terme pour la mère. Après un DG, 35 à 60 % des femmes développent un DT2 dans les 10 ans qui suivent. L’apparition du DG est également associée à un risque accru de développer un syndrome métabolique, ainsi que des maladies cardiovasculaires [8]. [8]

L’augmentation de l’apport intra-utérin en glucose entraîne chez l’enfant un hyperinsulinisme fœtal, un dépôt de glycogène dans le myocarde, la formation d’une quantité excessive de tissu adipeux blanc, ainsi qu’une production réduite de surfactant, ce qui provoque des troubles respiratoires après la naissance. Des hypoglycémies sévères peuvent se produire chez le nouveau-né. Les facteurs associés au DG, tels que le risque de DT2 chez la mère, l’obésité des parents, les habitudes alimentaires et d’activité physique de la famille, augmentent à long terme le risque pour l’enfant de surpoids, d’obésité et d’intolérance au glucose. Des mesures postnatales visant à optimiser le mode de vie, par l’allaitement maternel, le type d’alimentation du jeune enfant et la promotion précoce de l’activité physique, doivent être mises en place [8]. [8]

Les facteurs de risque du DG sont aujourd’hui bien connus. Les femmes présentant un risque élevé (tableau 1) doivent faire l’objet d’un dépistage du diabète dès la première consultation prénatale. On distingue les facteurs de risque modifiables et non modifiables.

Les études menées à ce jour ne permettent pas de formuler de recommandation convaincante, fondée sur des données probantes, pour la prévention du DG. Il convient d’éliminer autant que possible les facteurs de risque modifiables (voir tableau 1). Les femmes enceintes présentant un indice de masse corporelle (IMC) élevé, d’âge avancé, ayant déjà souffert de DG, ou ayant des antécédents familiaux de diabète, constituent clairement des personnes à risque. Des études interventionnelles ont cherché à identifier des compléments alimentaires pouvant être utilisés pour prévenir le DG. Le myo-inositol, la vitamine D, la vitamine B6, le magnésium, le zinc, les acides gras et les probiotiques ont été étudiés [13]. L’analyse de ces études montre qu’il n’existe pas de données probantes suffisantes pour la plupart des compléments mentionnés. Une supplémentation en vitamine D a entraîné une baisse de la glycémie à jeun au cours du 3@eme@ trimestre, mais n’a pas eu d’effet cliniquement significatif sur l’incidence du DG. Selon des méta-analyses, l’administration de probiotiques et de myo-inositol a permis de réduire le risque de DG de 12 % (probiotiques) à 61 % (myo-inositol), notamment chez les femmes obèses et celles présentant des antécédents familiaux [16]. L’administration de myo-inositol, à raison de 2 g 2 fois par jour, peut être envisagée pour réduire l’apparition du DG [17]. Par ailleurs, une alimentation saine, une activité physique régulière et une prise de poids appropriée pendant la grossesse constituent la meilleure stratégie de prévention de DG [8, 15]. Les femmes souhaitant avoir un enfant devraient être informées, en temps utile, de l’importance d’un mode de vie sain avant la conception, pour la santé de leur futur enfant. Le surpoids devrait être résorbé avant la grossesse. Les pharmacies peuvent également prodiguer des conseils sur ces changements de mode de vie, p. ex. lorsque des clientes achètent de l’acide folique et d’autres compléments vitaminiques pour la grossesse, ou lorsqu’elles indiquent qu’elles souhaitent prochainement arrêter leur contraception. “prepare for pregnancy” constitue un mot-clé important, dans le cadre des conseils prodigués aux jeunes femmes. [8][13][15][16][17]

Si une femme présente un ou plusieurs facteurs de risque, un dépistage doit être effectué après la première consultation prénatale, afin d’exclure un diabète prénatal. Pour cela, on mesure la glycémie plasmatique veineuse, ou le taux d’HbA1c.

Si le taux d’HbA1c est < 5,7 %, il n’y a pas de diabète gestationnel précoce, ni de diabète. Si les valeurs sont ≥ 6,5 %, un diabète est confirmé. La confirmation d’un résultat anormal doit être effectuée par un nouveau test sur le même prélèvement sanguin (glycémie à jeun et HbA1c), ou par un deuxième test réalisé un autre jour (deux mesures de la glycémie à jeun). Un seul test ne suffit pas pour diagnostiquer un diabète.

En cas de résultat normal au début de la grossesse, un dépistage régulier est effectué entre la 24@eme@ et la 28@eme@ SG [2b]. [2a][2b]

La procédure standard consiste à réaliser un dépistage en une seule étape, au moyen d’un test de tolérance au glucose oral (HGPO), avec 75 g de glucose anhydre, chez toutes les femmes enceintes, entre la 24@eme@ et la 28@eme@ SG, dans des conditions standards. La femme doit être à jeun, ce qui implique un jeûne de 8 heures. Le test doit être effectué entre 6 h et 9 h [2b]. [2a][2b]

Une seule valeur anormale suffit pour poser le diagnostic de DG (tableau 2). Une glycémie plasmatique à jeun ≥ 7,0 mmol/l laisse suspecter un diabète préexistant, dans ce cas, il ne faut pas réaliser de test de tolérance au glucose (HGPO) avec 75 g de glucose, mais une deuxième mesure le lendemain est indiquée. L’HGPO ne doit pas être réalisé chez les femmes présentant un DT1 ou un DT2 préexistant, ni chez celles ayant subi une chirurgie bariatrique. Chez les femmes ne présentant aucun facteur de risque de DG, une approche en deux étapes peut être mise en œuvre, à l’aide d’une mesure de la glycémie plasmatique à jeun. Si la valeur est ≥ 5,1 mmol/l, le diagnostic de DG est posé et il n’est pas nécessaire de réaliser un HGPO. Même lorsque les valeurs sont < 4,4 mmol/l, il est possible de renoncer à un HGPO, car le diagnostic de DG est peu probable dans ces cas [2b]. [2a][2b]

Il peut arriver qu’une femme présente un résultat de dépistage normal, mais qu’elle développe par la suite des facteurs de risque supplémentaires, p. ex. un polyhydramnios inexpliqué (quantité excessive de liquide amniotique), une suspicion de macrosomie, ou un traitement de longue durée à base de progestérone, ou de corticostéroïdes. Dans ce cas, un nouveau dépistage par dosage de la glycémie à jeun, ou par test de tolérance au glucose oral (HGPO), doit être effectué au 3@eme@ trimestre [2b]. [2a][2b]

Une fois le diagnostic posé, il est important de procéder à un premier entretien médical approfondi dans une atmosphère apaisante. La femme enceinte, chez qui un DG a été diagnostiqué, est souvent confrontée pour la première fois au terme “diabète”. Les mesures prévues doivent être comprises et réalisables pour la femme. Dans l’idéal, cette première consultation doit avoir lieu immédiatement après le test de tolérance au glucose oral (HGPO), dans un centre de diabétologie. Dès à présent la femme doit mesurer sa glycémie 4 fois par jour et consigner les résultats, adapter son alimentation aux recommandations et intégrer autant d’activité physique que possible dans son quotidien. Parallèlement, le médecin doit surveiller la croissance fœtale et le poids de la femme enceinte [15]. [15]

Dès le diagnostic, la femme concernée doit d’abord établir, pendant 2 semaines, un profil en quatre points de sa glycémie. Elle doit effectuer des mesures le matin à jeun et 3 fois par jour, respectivement 1 ou 2 heures après le repas. Les valeurs glycémiques mesurées 1 heure après le repas sont davantage corrélées à la croissance fœtale et sont plus faciles à mettre en pratique au quotidien. Si, au cours des 2 premières semaines, toutes les valeurs se situent dans les fourchettes cibles, l’autosurveillance est réduite à une seule mesure, selon un système de rotation, ou à un profil en quatre points, 2 fois par semaine. L’autosurveillance doit se limiter au minimum nécessaire à la prise de décision thérapeutique.

En complément du traitement, la croissance fœtale doit être contrôlée par échographie. Il convient de tenir compte du manque d’expérience initial de la femme en matière de mesure de la glycémie. Là encore, les pharmacien-ne-s peuvent apporter leur soutien aux femmes en leur prodiguant de bons conseils. Les objectifs thérapeutiques sont considérés comme non atteints si, en l’espace d’une semaine, ≥ 50 % des automesures se situent au-dessus des valeurs cibles (tableau 3). Si les objectifs métaboliques ne peuvent être atteints par un ajustement de l’alimentation et une activité physique accrue, un traitement à l’insuline est indiqué. Celui-ci est généralement instauré au bout de deux semaines, mais peut également s’avérer nécessaire immédiatement, en fonction du niveau des glycémies. Les glycémies à jeun le matin ≥ 6,1 mmol/l ne peuvent guère être influencées par le régime alimentaire, pendant la grossesse. Environ 20 à 30 % des femmes enceintes atteintes de DG ont besoin d’insuline. Pour les autres, des mesures liées au mode de vie suffisent [15]. Les systèmes CGM pour la surveillance continue de la glycémie ne font pas encore partie des soins de routine prodigués aux femmes enceintes atteintes de DG. On peut toutefois supposer que de nouvelles études conduiront à ce que les femmes atteintes de DG utilisent elles aussi, à l’avenir, des capteurs de surveillance continue de la glycémie [7]. [7][15]

La prise de poids recommandée dépend de l’IMC préconceptionnel de la femme (tableau 4). La femme enceinte doit contrôler son poids chaque semaine, le matin à jeun et sans vêtements.

Une prise de poids contrôlée améliore le métabolisme du glucose. La sensibilité à l’insuline augmente. Le dépassement des limites de poids mentionnées augmente le risque de complications de la grossesse pour la mère et l’enfant [12]. [12]

Une activité physique régulière réduit le risque de DG, en particulier chez les femmes en surpoids. En outre, elle permet d’éviter le recours à un traitement à l’insuline. Si un tel traitement a déjà été instauré pendant la grossesse, l’activité physique aide à réduire la dose quotidienne d’insuline. Il est recommandé de pratiquer 150 minutes d’exercice d’endurance modéré par semaine, de préférence réparties en petites séances quotidiennes. Lors de l’entraînement, il convient de tenir compte des contre-indications susceptibles de nuire au fœtus (p. ex. les sports présentant un risque de chute, les sports de combat ou de contact). Pendant la grossesse, il est recommandé de pratiquer, en plus de l’entraînement d’endurance, des exercices de musculation d’intensité légère à modérée. La forme d’activité physique la plus simple consiste à marcher d’un bon pas pendant au moins 30 minutes, immédiatement après un repas [8, 15]. [8][15]

Pendant la grossesse, l'alimentation doit être adaptée aux besoins nutritionnels et être suffisamment calorique. La répartition nutritionnelle suivante est recommandée : glucides 40 à 50 %, protéines 20 %, lipides 30 à 35 %. Il convient de privilégier les glucides riches en fibres alimentaires et à faible indice glycémique (tableau 5). Les taux de glycémie doivent, dans la mesure du possible, rester dans la fourchette normale. Il convient d’éviter les pics de glycémie postprandiaux. L’apport calorique total doit être réparti en 5 à 6 petits repas par jour. La quantité de glucides au petit-déjeuner doit être inférieure à celle du déjeuner et du dîner, car c’est le matin que la résistance à l’insuline est la plus élevée [1, 8, 15, 18, 19]. [1][8][15][18][19]

Si, grâce à un changement de régime alimentaire et à une activité physique accrue, les objectifs glycémiques ne sont pas atteints en l’espace de 2 semaines, une insulinothérapie est indiquée. Selon les circonstances, elle peut devoir être mise en place immédiatement, ou seulement à un stade plus avancé de la grossesse, en fonction du niveau de glycémie. Environ 20 à 30 % des femmes enceintes atteintes de DG ont besoin d’insuline. L’ajustement de la posologie d’insuline peut généralement être initié en ambulatoire. La décision de recourir à l’insulinothérapie doit tenir compte de la croissance du périmètre abdominal (PA) fœtal, en procédant rapidement à une échographie. En cas de macrosomie asymétrique avec un PA fœtal ≥ au 75@eme@ percentile et en présence d’autres facteurs de risque, tels qu’un précédent accouchement d’un nouveau-né LGA, ou une glycémie à jeun > 6,1 mmol/l dans le profil glycémique quotidien au début du traitement, il convient de commencer rapidement un traitement par insuline. Toutefois, afin d’éviter une hypoglycémie néonatale, un début de traitement à l’insuline plus tardif, proche de la date d’accouchement, peut également s’avérer judicieux [15]. La fréquence des contrôles échographiques doit être comprise entre 2 et 4 semaines, en fonction de la situation clinique et des facteurs de risque [2b]. [2a][2b][15]

L’ajustement de l’insuline doit être effectué selon le principe de l’insulinothérapie conventionnelle intensifiée (ICT), également appelée traitement basal-bolus, et être pris en charge par des diabétologues expérimentés dans la prise en charge des femmes enceintes diabétiques. La posologie de l’insuline doit être adaptée, à intervalles rapprochés, aux besoins en insuline, qui augmentent jusqu’à peu avant l’accouchement. Si, peu après le diagnostic, seules les glycémies à jeun sont élevées, il suffit souvent, au début, de commencer par une insuline basale administrée le soir. Si seules les glycémies postprandiales sont élevées, on administre, dans un premier temps uniquement, de l’insuline bolus à action rapide. Au cours de la grossesse, la plupart des femmes atteintes de DG auront besoin d’une insuline basale, 1 à 2 fois par jour, ainsi que d’une insuline en bolus aux repas et pour corriger les glycémies élevées [15]. [15]

Pendant longtemps, seules les insulines humaines ont été utilisées pendant la grossesse. Cependant, de nombreuses insulines humaines ne sont désormais plus commercialisées. Selon les recommandations pratiques de la DDG, les analogues de l’insuline peuvent être utilisés pendant la grossesse. Parmi les analogues à action rapide, on trouve l’insuline lispro et l’insuline aspart, ainsi que leurs dérivés à action ultra-rapide : l’insuline aspart à action rapide et l’insuline lispro ultra-rapide. Ceux-ci préviennent les pics glycémiques postprandiaux et ne nécessitent pas de respecter un délai entre l’injection et le repas [12, 15]. Parmi les analogues d’insuline basale, l’insuline glargine U-100 et U-300, ainsi que l’insuline detemir (dont la commercialisation en Suisse devrait se poursuivre jusqu’à fin 2026) peuvent être prescrites. Un traitement par l’insuline degludec peut également être envisagé pendant la grossesse, si cela est cliniquement indiqué. Les études de reproduction chez l’animal n’ont pas montré de différences entre l’insuline degludec et l’insuline humaine en termes d’embryotoxicité et de tératogénicité. Il n’existe pas de données concernant l’insuline glulisine [20]. [12][15][20]

Chez les femmes enceintes atteintes de DG et présentant une suspicion de résistance marquée à l’insuline (besoin en insuline > 1,5 UI/kg de poids corporel), ainsi qu’après évaluation individuelle de l’indication, l’administration de metformine peut être envisagée, après information thérapeutique sur l’utilisation hors AMM. Contrairement à l’insuline, la metformine traverse très facilement le placenta, son utilisation doit donc être mûrement réfléchie, les patientes doivent être associées à la décision thérapeutique et informées en conséquence. L’administration de metformine peut être envisagée chez les femmes en surpoids et résistantes à l’insuline, en association avec l’insuline. L’administration de metformine à partir de la 20ème SG a permis d’observer un taux plus faible d’hypoglycémies néonatales graves, de macrosomie et de prééclampsie maternelle. Chez les femmes enceintes obèses en particulier, la prise de metformine peut exercer un effet positif sur la prise de poids pendant la grossesse. La posologie doit être augmentée progressivement, par paliers de 500 mg, sur plusieurs jours, jusqu’à une dose quotidienne de 2 g. Cela permet de limiter les effets indésirables gastro-intestinaux. Pour la même raison, la metformine doit toujours être prise au cours d’un repas [1, 15]. L’administration d’autres médicaments hypoglycémiants, tels que les glitazones, les glinides, les inhibiteurs de la DPP-4 et des SGLT2, les analogues des incrétines et les sulfonylurées, n’est pas recommandée pendant la grossesse. Outre l’absence de données issues d’études sur leur innocuité, ces médicaments ne sont pas autorisés pendant la grossesse [12]. [1][12][15]

Les femmes enceintes atteintes de DG, en particulier celles dont le DG nécessite un traitement par insuline, sont considérées comme des femmes enceintes à risque et doivent prévoir leur accouchement dans une maternité dotée d’un service de néonatologie et d’une équipe ayant une expérience en diabétologie. En ce qui concerne le mode d’accouchement, les mêmes règles obstétricales s’appliquent que pour les femmes sans trouble métabolique. Le DG et le diabète ne constituent pas en soi une indication pour une césarienne primaire, c’est-à-dire planifiée à l’avance. En cas de DG nécessitant un traitement par insuline, un déclenchement de l’accouchement doit être envisagé à partir de 40+0 SG. En cas de macrosomie ou de polyhydramnios, une prise en charge individualisée est recommandée, tenant compte des comorbidités et des aspects obstétricaux. Les femmes enceintes atteintes de DG présentent un risque accru de prééclampsie. Lorsque le poids estimé à la naissance est de 4500 g, le risque de dystocie des épaules augmente significativement, une césarienne primaire doit alors être recommandée [2b]. Pendant l’accouchement, les besoins en insuline diminuent fortement. Il convient de viser une glycémie cible comprise entre 4,4 et 7,8 mmol/l pendant la période périnatale. Dès le début des contractions, l’insuline basale n’est plus administrée et la glycémie est contrôlée à intervalles rapprochés. En cas de valeurs basses, du glucose doit être administré par voie intraveineuse. En cas de glycémie supérieure à 7,8 mmol/l, on administre quelques unités d’insuline à action rapide. Dans la plupart des cas, le traitement insulinique prend fin à l’accouchement [1]. [1][2a][2b]

Après l'expulsion du placenta, la résistance à l'insuline liée à la grossesse disparaît. En cas de DG nécessitant un traitement par insuline, il convient de réaliser 1 à 2 profils glycémiques journaliers, à jeun et postprandiaux, entre 24 et 72 heures après l’accouchement. Si les valeurs à jeun sont supérieures à 7,0 mmol/l, on soupçonne la présence d’un diabète. Si les valeurs à jeun sont supérieures à 5,6 mmol/l ou postprandiales supérieures à 11,1 mmol/l, les profils glycémiques quotidiens doivent être poursuivis à domicile pendant quelques jours et, en cas de valeurs toujours élevées, il convient de contacter un centre de diabétologie. De manière générale, un HGPO doit être réalisé chez toutes les femmes ayant présenté un DG, env. 6 semaines après l’accouchement. Ce sont les valeurs cibles normales qui s’appliquent et non celles de la grossesse. Par ailleurs, un dépistage doit être effectué tous les 1 à 3 ans, en fonction des facteurs de risque. La glycémie à jeun et le taux d’HbA1c peuvent également être pris en compte. D’autres paramètres, tels que la tension artérielle et les taux de lipides, doivent également être contrôlés régulièrement, dans le cadre d’examens de médecine interne [12]. [12]

Le risque de récidive d’un DG est compris entre 35 et 50 %. Chez les populations présentant un risque élevé de diabète (Asie, Amérique latine), le taux de récidive augmente pour atteindre 50 à 84 % [2b, 8]. En cas de grossesse ultérieure, un dépistage doit être effectué dès le 1er trimestre, en cas de projet de grossesse, il doit être réalisé avant la conception. En cas de prédiabète post-partum, un changement de mode de vie est recommandé, accompagné de conseils en matière d’alimentation et d’activité physique. Les femmes ayant des antécédents de DG présentent un risque plus élevé d’évolution vers un DT2 manifeste que celles qui ont eu une grossesse sans complication. Des mesures liées au mode de vie et l’administration de metformine peuvent réduire le risque de diabète de 35 à 40 % [12]. Les femmes, dont le projet familial n’est pas encore arrêté, doivent être informées des risques liés à une grossesse non planifiée en cas de diabète [15]. [2a][2b][8][12][15]

La glycémie du nouveau-né doit être contrôlée 30 à 60 minutes après la naissance. Au moins deux autres mesures doivent être effectuées avant les prochains repas, soit 3 et 6 heures plus tard. Pour pouvoir mettre fin aux mesures, deux valeurs de glycémie préprandiales normales consécutives doivent être consignées. Dans la mesure du possible, les nouveau-nés doivent être mis au sein dès la première heure de vie. Le colostrum peut prévenir l’hypoglycémie chez le nouveau-né. Pour prévenir une hypoglycémie, de nombreux établissements hospitaliers encouragent les femmes atteintes de DG à prélever et à conserver du lait maternel dès la 36ème SG, par expression manuelle, afin d’administrer le colostrum à l’enfant après la naissance [21]. L'alimentation au biberon ne doit être proposée que si l'allaitement n'est pas possible ou souhaité, ou en cas d'intervention en cas de glycémie trop basse, en alternative à une solution de maltodextrine ,ou à une administration intraveineuse de glucose, dans les cas graves [12]. Les enfants nés de femmes atteintes de DG courent un risque plus élevé de devenir en surpoids et de développer un syndrome métabolique plus tard dans leur vie. C’est pourquoi, il convient de veiller à une croissance pondérale normale chez tous les enfants, en particulier chez les enfants macrosomiques. Un mode de vie sain est recommandé [12]. [12][21]

Les femmes atteintes de diabète gestationnel devraient, dans la mesure du possible, allaiter leur enfant, car des études ont démontré des effets positifs. Lorsque la durée de l’allaitement dépasse 3 mois, les mères qui allaitent présentent un décalage pouvant aller jusqu’à 10 ans dans la progression du DG vers le DT2, par rapport aux femmes qui n’allaitent pas [12]. Cependant, les mères atteintes de DG allaitent généralement leurs enfants moins souvent et pendant une durée plus courte que les femmes non diabétiques, en particulier en cas de surpoids ou d’obésité, de DG traité par insuline et de faible niveau d’éducation. Les mères atteintes de DG allaitent avec plus de succès, lorsqu’elles ont bénéficié d’un accompagnement professionnel en matière d’allaitement avant la naissance et, après l’accouchement, de conseils prodigués par des sage-femmes, en complément du suivi médical. L'allaitement exerce des effets positifs sur le métabolisme maternel, comme l'amélioration de l'homéostasie du glucose, de la sensibilité à l'insuline et des paramètres du métabolisme lipidique. Compte tenu du potentiel de l’allaitement à influencer positivement le métabolisme et à réduire le risque de maladie pour la mère et l’enfant, les interventions visant à augmenter le taux d’allaitement chez les mères atteintes de diabète et d’obésité revêtent une grande importance [21]. Les conseils prodigués en pharmacie en font partie. Les taux d’allaitement peuvent être augmentés, grâce à des formations prénatales et à un accompagnement postnatal des mères. [12][21]

L’absence d’allaitement, ou un allaitement trop court (moins de trois mois), est associé à un surpoids ultérieur chez les enfants, en particulier chez ceux nés de femmes obèses atteintes de DG. Les femmes atteintes de DG doivent donc être expressément encouragées à allaiter leurs enfants [8, 21] [8][21]

Le DG est plus fréquent que la moyenne chez certaines femmes issues de l’immigration. Les facteurs de risque favorisant l’apparition du DG ont été observés nettement plus fréquemment chez les femmes issues de l’immigration en provenance de Turquie, du Proche et du Moyen-Orient, ainsi que d’Afrique, d’Asie du Sud-Est et d’Amérique latine, que chez les femmes caucasiennes d’Europe. Parmi ces facteurs figurent un risque génétiquement déterminé plus élevé de développer un DT2 au cours de la vie, le surpoids et l’obésité, ainsi qu’un nombre plus élevé de grossesses. Les femmes issues de milieux immigrés et ayant un statut socio-économique faible rencontrent souvent des difficultés à comprendre les exigences liées à l’autogestion du DG. Pour mettre en œuvre les plans thérapeutiques, elles ont besoin d’un accompagnement adapté à leur culture et, le cas échéant, d’interprètes. L’analphabétisme doit également être pris en compte. L’alimentation pendant la grossesse, avec ses particularités culturelles et traditionnelles, revêt une importance accrue chez les groupes ethniques mentionnés. On observe p. ex. souvent l’idée selon laquelle les femmes enceintes doivent “manger pour deux”. Les femmes issues des régions susmentionnées en Europe présentent très souvent des carences en vitamine D. Il convient donc d’envisager une supplémentation en vitamine D, en particulier chez ces femmes. En cas de surpoids ou d’obésité, les femmes migrantes devraient être encouragées à allaiter pendant au moins 6 mois [22]. [22]

Les enfants nés de femmes présentant un diabète préexistant avant la grossesse courent un risque accru de fausses couches, de malformations, de prématurité, d’hypertrophie et de troubles respiratoires par rapport aux enfants de mères en bonne santé métabolique. On appelle “embryopathie diabétique” ces anomalies dues à l’hyperglycémie maternelle en début de grossesse. En cas de diabète préexistant et contrairement aux enfants de mères atteintes de diabète gestationnel, l’embryon est affecté par l’hyperglycémie maternelle dès la nidation, ce qui est particulièrement important pendant la phase vulnérable de l’organogenèse, jusqu’à la fin de la 12@eme@ SG. L'éventail des malformations associées au diabète maternel comprend les malformations cardiaques congénitales, les anomalies du tube neural, les anomalies squelettiques, les omphalocèles (malformations congénitales de la paroi abdominale), les malformations des voies urinaires et les atrésies des voies biliaires. Au moment de la conception, le risque de malformations augmente avec le taux d’HbA1c [7, 23]. C’est pourquoi, les grossesses chez les femmes présentant un diabète préexistant doivent impérativement être planifiées. L’équilibre métabolique doit être optimisé avant la conception, dès l’arrêt de la contraception. Il convient de viser des taux d’HbA1c < 7 %, voire < 6,5 %, dès le moment où l’on souhaite avoir un enfant. En cas de tendance à l’hypoglycémie, il convient de viser le taux d’HbA1c le plus bas possible tout en garantissant la sécurité de la mère. Si le métabolisme de la femme diabétique n'est pas bien contrôlé, des complications comme la prééclampsie, ainsi que l'aggravation des complications du diabète, comme la néphropathie, ou la rétinopathie diabétique, peuvent également se produire plus fréquemment. Idéalement, les femmes atteintes de diabète devraient bénéficier, au moment où elles envisagent une grossesse, d'une formation de qualité sur le diabète, abordant les aspects spécifiques d'une grossesse chez les femmes diabétiques [7]. [7][23]

Le tableau 6 présente les valeurs cibles de glycémie à atteindre, lors des autocontrôles capillaires pendant la grossesse.

En cas d’utilisation d’un système CGM, les femmes enceintes atteintes de DT1 doivent viser un temps passé dans la fourchette cible (time in range, TIR ; range : 3,5–7,7 mmol/l) de la glycémie tissulaire d’au moins 70 %. Chez les femmes atteintes de DT2, un TIR > 90 % doit être atteint. Pour atteindre ces valeurs, alors que les besoins en insuline évoluent en permanence au cours de la grossesse, des contrôles ambulatoires réguliers et des ajustements fréquents de la dose d’insuline par la patiente, souvent quotidiens, sont nécessaires. Au cours du 1@super@ trimestre, les besoins en insuline sont inférieurs à ceux d’avant la conception, ce qui s’accompagne d’un risque accru d’hypoglycémie. Les doses d’insuline doivent donc être ajustées avec prudence. Les besoins en insuline augmentent d’environ 50 % au cours du 2@eme@ trimestre et peuvent atteindre 70 à 100 % au cours du 3@eme@ trimestre [11, 12]. [11][12]

Les formes de traitement du diabète pendant la grossesse (DT1) sont l’ICT (traitement de base-bolus), ou la perfusion sous-cutanée continue d’insuline (CSII), à l’aide d’une pompe à insuline. Ces deux formes de traitement sont considérées comme équivalentes en termes de résultats. Une bonne maîtrise du traitement par la patiente et le maintien de la glycémie dans la fourchette cible sont essentiels. Un système CGM devrait être proposé à la femme diabétique enceinte, si elle n’en dispose pas encore. La référence actuelle en matière de traitement du DT1 est le traitement par AID (“automated insulin delivery”, administration automatisée d’insuline), dans lequel un capteur de CGM est relié à une pompe à insuline via un algorithme. On parle alors de systèmes dits “hybrid-closed-loop-system” (hybrides en boucle fermée). Des études ont montré que les femmes utilisant un système AID pendant leur grossesse prenaient moins de poids et présentaient moins souvent des complications liées à l’hypertension. Le taux d’enfants macrosomiques LGA était plus faible chez les femmes utilisant un système AID. À l’heure actuelle (mai 2026), un seul système AID est certifié CE pour la grossesse (technologie CamAPS FX). Les systèmes AID sont efficaces et sûrs pendant la grossesse, pour maintenir un contrôle glycémique strict [6, 24, 25]. [6][24][25]

Comme pour le DG, le traitement des femmes enceintes présentant un DT1 ou un DT2 préexistant doit faire appel à des insulines humaines, ou à des analogues de l’insuline. Pour atteindre les objectifs thérapeutiques stricts, les analogues de l’insuline à action rapide sont plus adaptés que les insulines humaines, car ils présentent un risque d’hypoglycémie moindre. Par rapport aux insulines humaines, aucun inconvénient des analogues n’est connu. Dans la plupart des cas, les femmes atteintes de DT1 peuvent poursuivre leur traitement habituel avec les analogues d’insuline qu’elles utilisaient auparavant [7, 23]. [7][23]

Les hypoglycémies sévères chez les femmes enceintes insulino-dépendantes, nécessitant une administration intraveineuse de glucose ou de glucagon, doivent être évitées en priorité dans l’intérêt de la mère. Un contrôle glycémique trop strict avant la conception peut masquer les signes avant-coureurs adrénergiques de l’hypoglycémie, tels que les tremblements, la transpiration, les palpitations et l’irritabilité, et atténuer la perception de l’hypoglycémie. Aucun effet néfaste sur le fœtus lié à des hypoglycémies sévères isolées n’est connu [7]. [7]

La présence d’une microangiopathie diabétique en début de grossesse augmente le risque de complications, telles que la prééclampsie. La présence d’une néphropathie est associée à un risque accru de prématurité et à un faible poids à la naissance, la rétinopathie augmente également le risque de prématurité. Dans la mesure du possible, une rétinopathie sévère doit être traitée avant la grossesse par une photocoagulation panrétinienne. Des contrôles ophtalmologiques sont effectués régulièrement avant, pendant et après la grossesse. Une fois la grossesse confirmée, l'excrétion d'albumine doit être mesurée, afin de dépister, ou de surveiller une néphropathie diabétique [7]. [7]

Le DT2 est associé aux mêmes risques fœtaux que le DT1. Chez les femmes enceintes atteintes de DT2, s’ajoutent d’autres facteurs de risque, tels qu’un âge souvent plus avancé, l’obésité, l’hypertension, les comorbidités vasculaires et l’origine ethnique. Une grossesse non planifiée, un contrôle métabolique insuffisant et, souvent, une première consultation trop tardive dans un centre de diabétologie, jouent un rôle déterminant dans l’apparition de malformations congénitales et d’embryopathies diabétiques. Jusqu’à 95 % des femmes atteintes de DT2 tombent enceintes de manière imprévue. Près de 76 % d’entre elles ne sont pas suivies par un diabétologue avant la conception, ni pendant la période d’organogenèse et, chez jusqu’à 2 % d’entre elles, aucun taux d’HbA1c n’a été enregistré au cours des six derniers mois précédant la grossesse. En cas de DT2, il convient de passer des antidiabétiques oraux (ADO) et des analogues des incrétines à une insulinothérapie intensive, dès le moment où la femme envisage une grossesse. Une formation appropriée permettant d’ajuster soi-même la dose d’insuline, en fonction de l’évolution des besoins en insuline au cours de la grossesse, doit être dispensée en temps utile. On ne saurait trop insister sur ce point auprès des femmes atteintes de DT2, notamment lors des entretiens de conseil en pharmacie. En cas de contrôle métabolique sous-optimal, les femmes doivent être informées du risque de malformations [7]. [7]

En l’absence de données issues d’études sur l’utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 et des inhibiteurs du SGLT2, ces principes actifs ne sont pas utilisés pendant la grossesse. Les sulfonylurées traversent le placenta et entraînent une prise de poids maternelle plus importante, ainsi que des macrosomies et des hypoglycémies post-partum chez les enfants. Chez les femmes atteintes de DT2 présentant une forte résistance à l’insuline et un surpoids important, la metformine peut être administrée en complément de l’insuline. Elle est autorisée depuis 2022 pour une utilisation pendant la grossesse, en cas de DT2, à condition que la femme concernée ait déjà été traitée par la metformine auparavant [26]. Elle ne doit toutefois pas être utilisée de manière systématique. D’après les études disponibles, le traitement par analogues des incrétines ne semble pas être associé à un risque accru de malformations congénitales. Cela est rassurant, en cas d’exposition accidentelle à ces médicaments, au cours du 1er trimestre de la grossesse. Les données disponibles sont toutefois limitées. Il n’existe absolument aucune donnée concernant d’autres risques, tels que les maladies métaboliques, ou les troubles de la croissance chez les enfants. C’est pourquoi, il est actuellement recommandé (sans preuve scientifique) d’arrêter les analogues du GLP-1 deux mois avant de tenter de concevoir et d’arrêter les analogues du GLP-1 à action prolongée et les co-agonistes GLP-1/GIP trois mois avant, en raison de leur longue phase d’élimination. En cas de grossesse survenue sous traitement par des analogues des incrétines, ceux-ci doivent être arrêtés dès que la grossesse est confirmée [6, 27, 28]. En ce qui concerne l’insulinothérapie avant et pendant la grossesse, ainsi que pendant l’allaitement, les mêmes critères et recommandations s’appliquent que pour le DT1. Si la femme atteinte de DT2 prend des antihypertenseurs, ainsi que d’autres médicaments, il convient également, avant la conception, de passer à des médicaments recommandés pendant la grossesse. Les inhibiteurs de l'ECA, les sartans, ainsi que les statines, les inhibiteurs de la PCSK9, l'acide bempidoïque et les fibrates sont contre-indiqués. L'antihypertenseur de premier choix pendant la grossesse est la méthyldopa [7, 20, 23, 29]. [6][7][20][23][27][28][29]

Tout au long de leur grossesse, les femmes atteintes de DT2 doivent veiller à ne pas dépasser la prise de poids recommandée en fonction de leur IMC préconceptionnel (voir tableau 4). Le poids doit être noté à chaque visite de suivi et, de manière autonome, chaque semaine. Il convient d'éviter les glucides à absorption rapide présentant un indice glycémique élevé, afin de prévenir les pics de glycémie postprandiaux [7]. [7]

Les femmes enceintes présentant un diabète préexistant doivent être orientées vers un centre périnatal pour l’accouchement. Le taux de césariennes est nettement plus élevé chez les femmes diabétiques. À la date prévue de l’accouchement, en l’absence de contractions, il convient de procéder au déclenchement de l’accouchement. Pendant le déclenchement et l’accouchement, il faut viser des glycémies comprises entre 5,0 et 7,0 mmol/l. Une hypoglycémie peut entraîner un ralentissement de l’activité des contractions. Dès le début des contractions, les besoins en insuline diminuent rapidement de 50 %. Il convient d’ajuster la posologie d’insuline en conséquence. La prise en charge métabolique pendant l’accouchement doit être assurée par l’équipe obstétricale. En cas de césarienne programmée, seule 50 % de l’insuline basale doit être injectée le matin de l’intervention. La glycémie doit être contrôlée à court terme et régulée à l’aide d’insuline à action rapide. Les pompes à insuline peuvent être fixées sur le haut du bras. Le débit basal est réduit à 50 % dès le début de la césarienne. Après l’expulsion du placenta, les besoins en insuline diminuent brusquement et le risque d’hypoglycémie est accru. L’administration d’insuline se poursuit à faible dose [7]. Pour le suivi de l’enfant, les mêmes règles s’appliquent que dans le cas du DG. Une mise au sein précoce, dans les 30 à 60 minutes suivant la naissance, permet d’éviter une hypoglycémie chez le nourrisson [7, 15]. [7][15]

Il est recommandé aux femmes diabétiques, qui souhaitent avoir un enfant, de prendre par voie orale au moins 0,4 mg/jour d’acide folique, voire 0,8 mg/jour en cas d’obésité. La supplémentation en iode pendant la phase préconceptionnelle et la grossesse n’est pas systématiquement recommandée en Suisse, mais elle est possible, à une dose de 100 à 200 μg/jour (conformément à la recommandation en vigueur en Allemagne) [30, 31]. Chaque patiente doit être informée de l’administration d’AAS à des fins de prévention de la prééclampsie. En cas de diabète et de néphropathie, l’AAS doit être recommandé à toutes les femmes enceintes concernées. L’administration de 150 mg/jour commence avant la 16@eme@+0 SG et se poursuit jusqu’à la 35@eme@ +0 SG [7]. Une supplémentation ciblée en fer est nécessaire, en cas de carence diagnostiquée par un médecin. La supplémentation en vitamine D est adaptée en fonction de la saison, du risque de carence et du taux sanguin mesuré. Des doses comprises entre 800 et 4000 UI/jour peuvent être prises. Un apport d’au moins 200 mg DHA/jour est recommandé, sauf si l’on consomme du poisson de mer deux fois par semaine. Chez les femmes végétaliennes et végétariennes, le taux de vitamine B12 doit être contrôlé. L’alcool et la nicotine doivent être strictement évités [18, 31]. [7][18][30][31]

Les 1000 premiers jours de la vie humaine, de la conception à la fin de l’allaitement, sont considérés comme une “window of opportunity”, durant laquelle les bases d’une bonne santé à long terme peuvent être posées. Au cours de cette phase précoce de la vie, une mauvaise alimentation, en particulier, peut avoir des effets négatifs durables sur l’enfant. La programmation fœtale ou périnatale signifie qu’un organisme s’adapte de manière prénatale aux conditions environnementales en vigueur, ce qui s’accompagne de modifications irréversibles sur le plan morphologique et fonctionnel (notamment neuroendocrinien), qui constituent le terreau de maladies ultérieures. Les cellules bêta du pancréas fœtal, qui se trouvent dans une phase critique de prolifération et de différenciation au cours du 3ème trimestre de la grossesse, sont particulièrement concernées [32]. On sait qu’une réduction calorique extrême, dont ont souffert les femmes enceintes pendant ce qu’on appelle “l’hiver de la faim”, à la fin de la Seconde Guerre mondiale aux Pays-Bas, a eu des répercussions à long terme sur la santé à l’âge adulte des enfants alors encore à naître. Le système cardiovasculaire, le métabolisme et la santé mentale ont été particulièrement touchés [33]. Une suralimentation pendant la grossesse, p. ex. en cas de surpoids, d’obésité, ou de diabète chez la mère, peut également exercer une influence négative sur le développement sain de l’enfant. De plus, une prise de poids excessive pendant la grossesse est associée à des conséquences négatives pour la santé de l’enfant. Une consommation excessive de sucre au cours de la petite enfance entraîne également des effets particulièrement néfastes. Cependant, ce n’est pas uniquement le mode de vie de la mère qui influence la descendance. On sait aujourd’hui que la suralimentation du père au moment de la conception peut également nuire à la santé de l’enfant. Si le père était en surpoids, cela augmente le risque pour l’enfant de développer lui aussi un surpoids ou un DT2. Des modifications épigénétiques sont évoquées comme causes possibles [32, 34, 35]. [32][33][34][35]

Le surpoids et l’obésité peuvent, en soi, exercer une influence négative sur la grossesse. Le risque de prééclampsie, de DG et de macrosomie est accru. Les femmes en surpoids ou obèses doivent s’efforcer de perdre du poids, dès qu’elles envisagent une grossesse. En cas d’obésité, un dépistage du diabète doit être effectué au cours du 1@super@ trimestre. Si le dépistage du diabète au cours des 1@super@ et 2@eme@ trimestres ne révèle aucun signe de diabète gestationnel, il faut néanmoins surveiller l’hyperglycémie au cours du 3@eme@ trimestre, car une glycémie maternelle élevée, même peu avant l’accouchement, nuit au fœtus. Les cellules bêta du fœtus se trouvent à ce moment-là dans une phase de vulnérabilité [32]. L’obésité, associée à un DG, augmente le risque d’un poids à la naissance supérieur au 90@eme@ percentile. L’obésité et le DG amplifient les effets négatifs sur la croissance fœtale. L’obésité pendant la grossesse pose également le problème de la difficulté des examens prénataux. La qualité des images échographiques est mauvaise, ce qui complique le diagnostic des malformations. En cas d’obésité, on observe plus fréquemment certaines malformations non chromosomiques, telles que les anomalies du tube neural, les malformations cardiaques, ou les fentes labio-palatines. Il convient de garantir une supplémentation suffisante en acide folique. Une prophylaxie à l’AAS contre la prééclampsie doit être largement recommandée. De même, la mesure de la clarté nucale est fastidieuse, voire impossible, lorsque l’IMC est ≥ 30 kg/m@sup2@. L’obésité s’accompagne d’un risque accru de césarienne secondaire, une césarienne en cas d’obésité constituant un défi obstétrique. C’est pourquoi les recommandations ne préconisent pas de césarienne primaire programmée sur la seule base d’un IMC élevé. Après l’accouchement, l’allaitement doit être encouragé [29, 36, 37]. [29][32][36][37]

Les chirurgies bariatriques sont souvent pratiquées chez les femmes en âge de procréer. Même chez les jeunes femmes, une intervention chirurgicale constitue une option valable pour traiter l’obésité sévère. Quel que soit le type d’intervention, qu’il s’agisse d’une sleeve gastrectomie ou d’un bypass gastrique en Y de Roux, une chirurgie bariatrique antérieure a des implications, tant pour le désir d’enfant, que pour la grossesse. Après l’intervention, il est recommandé d’attendre 1 à 2 ans avant de tomber enceinte, afin d’éviter une carence chez le fœtus due à une malabsorption de nutriments, tels que le fer, l’acide folique, la vitamine B12 et le calcium. Une grossesse après une intervention bariatrique est considérée comme une grossesse à risque. On a toutefois également observé que le risque de prééclampsie diminue considérablement, lorsque l’IMC de la femme a été réduit. Le dépistage du DG, par HGPO à 75 g, n’est pas possible après une chirurgie bariatrique. Le bolus de 75 g constitue un stimulus non physiologique qui, en cas d’intervention chirurgicale sur le tractus gastro-intestinal supérieur (perte de la fonction de réservoir de l’estomac, dérivation vers le jéjunum), entraîne une élévation extrêmement rapide de la glycémie, accompagnée d’une réponse excessive des incrétines et de l’insuline, puis d’une chute rapide de la glycémie. Les stratégies alternatives consistent à mesurer la glycémie à jeun et à effectuer des mesures postprandiales répétées [29, 36, 37, 38, 39, 40]. [29][36][37][38][39][40]

Les grossesses associées au diabète, au diabète gestationnel, à l’obésité, ou survenant après une chirurgie bariatrique sont classées comme grossesses à risque et doivent faire l’objet d’un suivi interdisciplinaire. “Prepare for pregnancy” : en pharmacie, les couples souhaitant avoir un enfant doivent bénéficier de conseils complets. Le mode de vie des deux parents est essentiel au bon développement de l’enfant. Des modifications du mode de vie, telles qu’un changement des habitudes alimentaires et d’activité physique, ainsi qu’une perte de poids, doivent être mises en œuvre avant la grossesse. Les femmes atteintes de DG doivent être accompagnées en pharmacie, en cas de difficultés liées à la mesure quotidienne de la glycémie. 20 à 30 % des femmes atteintes de DG doivent être traitées par insuline. Là encore, la pharmacie peut expliquer l’utilisation des stylos et, le cas échéant, des capteurs de surveillance continue de la glycémie (CGM). Après l’accouchement, les femmes atteintes de DG peuvent, dans la plupart des cas, arrêter leur traitement à l’insuline. Il convient toutefois de leur rappeler le dépistage de suivi par HGPO après env. 6 semaines et de souligner l’importance de contrôles réguliers en médecine interne – métabolisme du glucose, tension artérielle et métabolisme lipidique. Les femmes ayant présenté un DG, un diabète et/ou une obésité pendant leur grossesse doivent être encouragées à allaiter. Les femmes présentant un diabète préexistant doivent bien planifier leur grossesse et mettre en place des changements de comportement et de traitement avant la conception. Les technologies liées au diabète peuvent s'avérer utiles à cet égard. Toutes les femmes présentant une grossesse à risque doivent être prises en charge dans un centre périnatal pour l'accouchement, où elles et leur enfant pourront bénéficier d'un suivi interdisciplinaire.

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