Schmerztherapie

Schmerz ist ein grundlegender Schutzmechanismus, der den Mensch vor potenziellen Gefahren warnt. Als frühes Warnsignal trägt er entscheidend dazu bei, Schäden zu vermeiden oder deren Ausmass zu begrenzen. Wie wichtig diese Funktion ist, zeigt sich bei dem Marsili-Syndrom. Bei der seltenen Erkrankung spüren betroffene Personen keinen Schmerz und bemerken dadurch selbst schwere Verletzungen oder Verbrennungen oft erst spät. Zwar liegen derzeit keine spezifischen Daten zur Häufigkeit akuter Schmerzen in der Schweiz vor, gut dokumentiert ist hingegen das Vorkommen chronischer Schmerzen. Diese betreffen etwa 10 % der Allgemeinbevölkerung und 20 % der Patienten und Patientinnen im hausärztlichen Bereich. Von den Betroffenen berichten 35 % über leichte, 45 % über mässige und 20 % über starke Schmerzintensitäten. Besonders häufig tritt chronischer Schmerz bei Menschen über 50 Jahren auf: sie machen mehr als 75 % der in der Hausarztpraxis versorgten Personen aus [1, 2]. Insgesamt leben in der Schweiz rund 1,5 Millionen Menschen mit chronischen Schmerzen. Davon berichten 39 % über permanente Beschwerden, 35 % über tägliche und 26 % über mehrmals wöchentliche Schmerzen. Die durchschnittliche Leidensdauer beträgt 7,7 Jahre und jeder Vierte ist bereits seit über 20 Jahren betroffen [3]. [1][2][3]

Mit steigendem Lebensalter nimmt auch die Prävalenz von Schmerzen, insbesondere die der chronischen Schmerzen, zu. Etwa die Hälfte der älteren Bevölkerung ist betroffen, in Pflegeheimen liegt die Rate sogar bei über 80 %. Am häufigsten treten dabei muskuloskelettale Schmerzen auf, gefolgt von Kopfschmerzen und neuropathischen Schmerzen. Schmerzen tragen zur Immobilität bei, was den Abbau von Muskelmasse beschleunigt und das Risiko für Gebrechlichkeit sowie Stürze erhöht. In der Folge kann es zum Verlust von Selbstständigkeit und zur Entwicklung depressiver Verstimmungen kommen. Zudem steigt das Risiko für Hospitalisierung und Sterblichkeit [4, 5]. [4][5]

Nach der Definition der International Association for the Study of Pain (IASP) ist Schmerz eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen und drohenden Gewebeschädigung einhergeht oder dieser ähnelt [6, 7]. [6][7]

Des Weiteren lässt sich Schmerz anhand seiner Dauer unterscheiden. Akuter Schmerz tritt plötzlich auf und dauert weniger als 3 Monate. Er übernimmt in der Regel als Warnsignal eine Schutzfunktion, indem er den Körper auf eine drohende oder bereits eingetretene Schädigung aufmerksam macht. Zudem kann er den Heilungsprozess unterstützen, da er beispielsweise durch das Auslösen einer Schonhaltung Aktivitäten einschränkt. Verursacht wird er durch Verletzungen, Erkrankungen oder schmerzhafte, medizinische Eingriffe. In der Regel klingt der akute Schmerz ab, sobald die zugrunde liegende Ursache behoben ist [9]. Chronischer Schmerz dagegen besteht in der Regel über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten und verliert dabei häufig seine Signalwirkung. Er kann mit Folgeerscheinungen wie Schlafstörungen, depressiven Symptomen und sozialem Rückzug einhergehen. Intensität und Ausprägung sind individuell unterschiedlich. Grund hierfür ist, dass die Wahrnehmung von Schmerz von zahlreichen Faktoren beeinflusst wird. Dazu zählen u. a. die psychische Verfassung, familiäre und kulturelle Prägungen, die persönliche Erziehung sowie die aktuellen Lebensumstände. Über 6 Monate anhaltende oder rezidivierende Schmerzen werden als chronisches Schmerzsyndrom bezeichnet. Im Verlauf kann der Schmerz zunehmend das Denken und Handeln dominieren, seine Warnfunktion verlieren und sich verselbstständigen. Das chronische Schmerzsyndrom stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar [6, 10]. [6][9][10]

Neben der Einteilung nach der Zeitdauer lässt sich Schmerz auch nach den in Tabelle 1 genannten Faktoren klassifizieren.

Schmerzen können in unterschiedlichen Körperregionen auftreten, wobei Rücken und Kopf besonders häufig betroffen sind. Die Schmerzempfindung variiert und kann sich stechend, pochend, ziehend oder drückend äussern. Oftmals treten Muskelverspannungen begleitend auf. Sie können sowohl Ursache als auch Folge des Schmerzes sein.

Im Gegensatz zu akuten Schmerzen gehen chronische Schmerzen oft nicht mit vegetativen Symptomen einher. Stattdessen leiden betroffene Personen unter psychischen Begleiterscheinungen wie Angst und Depressionen, die die Schmerzschwelle senken können. Die Folge ist, dass die Betroffenen Schmerzen stärker wahrnehmen und empfindlicher auf Reize reagieren. Daher lässt sich oft nicht eindeutig unterscheiden, ob die psychische Belastung Folge oder Ursache der chronischen Schmerzen ist. Typisch ist zudem eine Einengung der Erlebnisfähigkeit sowie der Interessen, Schlaflosigkeit und suizidale Gedanken. Darüber hinaus kann es zu Beeinträchtigungen in der Kommunikation sowie zu Einschränkungen von Aufmerksamkeit und Konzentration kommen. Auch das Kurz- und Langzeitgedächtnis, die psychomotorische Geschwindigkeit, das abstrakte Denkvermögen, die Entscheidungsfähigkeit und die Problemlösungskompetenz können vermindert sein [8, 11]. [8][11]

Schmerz ist ein komplexes Geschehen, das in mehreren Schritten abläuft. Er entsteht, wenn ein mechanischer (z. B. Schnittwunde), chemischer (z. B. Verätzung) oder thermischer Reiz (z. B. Verbrennung) einen bestimmten Schwellenwert überschreitet. Daraufhin schüttet das geschädigte Gewebe Prostaglandine aus. Dies sind Botenstoffe, die aus Arachidonsäure gebildet werden – ein Vorgang, bei dem das Enzym Cyclooxygenase (COX) eine zentrale Rolle spielt.

Die freigesetzten Prostaglandine binden an freie, perlschnurartig aufgetriebene Nervenendigungen, den Nozizeptoren. Diese befinden sich in grosser Dichte in der Haut sowie in nahezu allen anderen Geweben. Sie schütten das Neuropeptid Substanz P aus, das die Histamin-Freisetzung stimuliert und so entzündungsfördernd wirkt. Histamin, Leukotriene und andere Entzündungsmediatoren senken zudem die Reizschwelle der Nozizeptoren und erhöhen die Empfindlichkeit. Die Folge ist, dass selbst harmlose Reize, wie beispielsweise eine Berührung auf sonnenverbrannter Haut, als schmerzhaft wahrgenommen werden. Zudem leiten Nozizeptoren das entstehende Signal über die zugehörigen Nervenfasern zum Rückenmark weiter und von dort über aufsteigende nozizeptive Bahnen zum Gehirn. Dort wird das Signal verarbeitet - die bewusste Wahrnehmung erfolgt in der Grosshirnrinde. Gleichzeitig löst das Signal eine Abwehrreaktion aus und bewirkt die Ausschüttung körpereigener Schmerzhemmer. Noradrenalin beispielsweise versetzt den Körper in Alarmbereitschaft und Endorphine schwächen die Schmerzempfindung ab. Dadurch wird der Schmerz erst wahrgenommen, wenn die Gefahr vorüber ist [8, 10, 12, 13, 14]. [8][10][12][13][14]

Chronische Schmerzen entstehen in der Regel durch ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren, wobei neben körperlichen auch psychologische und soziale Einflüsse eine Rolle spielen. Die genauen Mechanismen sind bislang nicht vollständig verstanden. Beim primär chronischen Schmerzsyndrom (z. B. Migräne) beispielsweise treten Schmerzen immer wieder auf. Des Weiteren kann ein akuter Schmerz chronisch werden, wenn die Schmerzschwelle im Nervensystem durch wiederholte Schmerzreize so stark gesunken ist, dass selbst geringfügige Reize wie etwa eine leichte Berührung schmerzen. Bei unzureichender Behandlung besteht die Gefahr, dass sich ein Schmerzgedächtnis ausbildet [8]. [8]

Zu den Risikofaktoren für akute Schmerzen zählen u. a. äussere Verletzungen, beispielsweise infolge von Unachtsamkeit wie Schnittwunden oder Sportunfälle. Auch bestimmte Erkrankungen können akute Schmerzen auslösen, beispielsweise entzündliche Prozesse, wie sie bei unzureichender Mundhygiene im Zahn- und Zahnfleischbereich auftreten.

Eine tragfähige Arzt-Patient-Beziehung, die Unterstützung durch den Partner bzw. die Partnerin, positive Erfahrungen im Umgang mit früheren Belastungssituationen sowie eine offene, lösungsorientierte Haltung gegenüber der Erkrankung wirken dagegen einer Chronifizierung entgegen [6]. [6]

Akute Schmerzen wie Kopf-, Rücken- oder Bauchschmerzen sind häufig nozizeptiver Natur. Normalerweise kommen hierbei leichtere Schmerzmittel wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz, die direkt am Ort der Schmerzentstehung eingreifen. Bei chronischen Schmerzen dagegen ist die Situation komplexer. Oftmals treten Begleiterkrankungen wie Depressionen oder Schlafstörungen auf, weswegen eine Kombination von unterschiedlichen Behandlungsansätzen sinnvoll ist. Beispiele hierfür sind Arzneimittel, die sowohl stimmungsaufhellend als auch schmerzlindernd wirken. Im Gegensatz zu den NSAR setzen Opioide oder Antidepressiva am zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) an und beeinflussen die Weiterleitung und Wahrnehmung von Schmerzen. Zudem können weitere Verfahren wie Biofeedback oder Krankengymnastik notwendig werden [17]. Sowohl akute als auch chronische Schmerzen erfordern eine zielgerichtete und konsequente Behandlung. Diese trägt nicht nur zur Stabilisierung des psychischen Wohlbefindens bei, sondern senkt auch das Risiko von Komplikationen [18]. [17][18]

Das ursprünglich 1986 zur Behandlung von Tumorschmerzen entwickelte WHO-3-Stufenschema findet heute Anwendung bei nahezu allen Formen von (chronischen) Schmerzen. Es basiert auf einem stufenweisen Vorgehen, das – abhängig von der Schmerzintensität – eine Anpassung der medikamentösen Therapie ermöglicht. Jede Stufe sollte mit nichtmedikamentösen Massnahmen kombiniert werden.

In Stufe 1 des WHO-Stufenschemas (NRS: 1-4) kommen Nicht-Opioid-Analgetika wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder Metamizol zum Einsatz. Sie eignen sich zur Behandlung leichter bis mässig starker Schmerzen wie Kopfschmerzen, Gelenkbeschwerden oder kolikartigen Schmerzen. Darüber hinaus finden sie Anwendung bei nicht-rheumatischen Gelenkentzündungen, akuten Gichtanfällen sowie als unterstützende Massnahme bei schmerzhaften Schüben rheumatoider Arthritis.

Reichen die Wirkstoffe der Stufe 1 zur Schmerzlinderung nicht mehr aus, wird in Stufe 2 (NRS: 5-7) ein schwach wirksames Opioid ergänzt. Zu diesen Substanzen zählen u. a. Tramadol, Tilidin und Codein. Sie kommen bei mässigen bis starken Schmerzen verschiedenster Ursachen zum Einsatz, wie chronische Rückenschmerzen, neuropathische Schmerzen wie Phantomschmerz sowie auch Schmerzen im Zusammenhang mit einer Operation. Bei anhaltend starken Schmerzen folgt in Stufe 3 (NRS: 8-10) der Einsatz stark wirksamer Opioide wie Fentanyl, Buprenorphin oder Oxycodon. Diese helfen beispielsweise nach oder während Operationen, bei Spondylodese, bei Notfällen wie einem Lungenödem oder auch bei Tumordurchbruchschmerzen. Mit Ausnahme von Buprenorphin unterliegen Opioide der WHO-Stufe 3 keiner Höchstdosis. Die Dosierung erfolgt individuell und wird entsprechend dem klinischen Bedarf schrittweise titriert.

In einigen aktuellen Publikationen wird das Stufenschema um eine 4. Stufe erweitert (Abbildung 1). In besonders schweren Fällen, in denen unerträgliche Schmerzen nicht mehr gelindert werden können und die Lebenserwartung stark eingeschränkt ist (z. B. Tumorschmerzen) kann in Stufe 4 der Schmerztherapie auf destruierende Verfahren zurückgegriffen werden. Zu dieser Therapiestufe zählen auch rückenmarksnahe Konzepte wie die peridurale (in den Periduralraum), intrathekale (innerhalb des Rückenmarks) oder intraventrikuläre (in einen Ventrikel) Applikation von Opioiden sowie computergesteuerte, transportable oder implantierbare Pumpensysteme. Seltener angewendet werden periphere Lokalanästhesien, Ganglienblockaden oder programmierbare Verfahren zur Rückenmarkstimulation, die mit nieder- oder hochfrequenten Impulsen arbeiten [21]. [21]

Aufgrund unzureichender Evidenz kann nicht beurteilt werden, ob bei der Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen Opioide oder Nicht-Opioide vorzuziehen sind. Eine generelle Empfehlung für eine bestimmte Wirkstoffklasse der WHO-Stufentherapie lässt sich nicht aussprechen. In allen Behandlungsstufen sollen unterstützend Koanalgetika oder adjuvante Therapien eingesetzt werden. Ein häufiger Behandlungsfehler besteht in der Verordnung eines Opioids als Monotherapie. Zu beachten ist, dass schwach und stark wirksame Opioide nicht miteinander kombiniert werden dürfen [18, 19, 23, 24, 25, 26]. [18][19][23][24][25][26]

Nicht-Opioid-Analgetika bilden eine heterogene Wirkstoffgruppe mit zentraler Bedeutung in der Schmerztherapie. Zusätzlich werden sie zur Fiebersenkung, bei rheumatisch-orthopädischen Erkrankungen und zur Hemmung der Thrombozytenaggregation eingesetzt. Ihre Wirkung beruht auf der COX-Hemmung. Nebenwirkungen variieren je nach Subgruppe.

Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Mefenaminsäure und Metamizol sind in der Liste B+ aufgeführt und dürfen zur Behandlung akuter Schmerzen abgegeben werden. Die maximale Therapiedauer mit den Wirkstoffen beträgt eine Woche, im Falle von Metamizol darf nur die kleinste Packung abgegeben werden. Ausgenommen sind chronische oder neuropathische Schmerzen sowie alle Schmerzen, bei denen vor der medikamentösen Behandlung eine ärztliche Abklärung erforderlich ist [27]. [27]

Topisch applizierte NSAR wie Diclofenac-Gel gelten als wirksam bei muskuloskelettalen Schmerzen nach Verletzungen (z. B. Verstauchung), Ellenbogenschmerzen sowie bei leichten bis mässigen Gelenkschmerzen bei Arthrose. Besonders bei Kniearthrose wird die alleinige topische Anwendung empfohlen, da sie eine vergleichbare Schmerzlinderung wie orale NSAR erzielt, jedoch mit geringeren gastrointestinalen, renalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen einhergeht. An der Applikationsstelle können sie allerdings dermatologische Nebenwirkungen wie Rötungen, trockene Haut und Juckreiz verursachen. Den besten analgetischen Effekt zeigte laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2018 das Diclofenac-Pflaster, während Piroxicam die grösste Verbesserung der Gelenkfunktion erreichte [28, 29, 30, 31]. [28][29][30][31]

Opioide sind eine heterogene Wirkstoffgruppe, die alle an Opioidrezeptoren binden. Sie unterscheiden sich vor allem in ihrer Rezeptoraffinität und der daraus resultierenden Wirkung. Man unterscheidet zwischen körpereigenen (endogenen) Opioidpeptiden und synthetisch hergestellten Opioiden, die therapeutisch oder missbräuchlich verwendet werden können. Ihre Hauptwirkung ist die Schmerzhemmung, typische Nebenwirkungen sind Sedation, Hemmung des Hustenreflexes, Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Obstipation, Harnverhalt sowie das Risiko für Toleranz und Abhängigkeit.

Die schmerzhemmende Wirkung der verschiedenen Opioide lässt sich mithilfe der analgetischen Potenz unterscheiden. Sie gibt an, wie stark ein Wirkstoff im Vergleich zu einer Referenzsubstanz - meist Morphin mit dem Wert 1 - ist. Die Angaben zu Äquivalenzdosierungen variieren allerdings in der Fachliteratur. Eine höhere Potenz bedeutet, dass eine geringere Dosis für denselben schmerzlindernden Effekt ausreicht. Kommt es im Therapieverlauf zu unzureichender Schmerzlinderung oder treten unerwünschte Nebenwirkungen auf, kann eine sogenannte Opioidrotation sinnvoll sein. Dabei wird unter Berücksichtigung der analgetischen Potenz auf ein anderes Opioid mit ähnlicher Wirkweise umgestellt. Vor einer Rotation muss die aktuelle Tagesdosis in Morphinäquivalente umgerechnet werden, wobei auch die Opioid-Bedarfsmedikation berücksichtigt wird. Die berechnete Äquivalenzdosis dient als Grundlage für das neue Opioid. Allerdings sollte sie nur als Richtwert gelten, da Wirkung und Verträglichkeit individuell stark variieren [36]. [36]

In der Behandlung chronischer Schmerzen nehmen Koanalgetika eine wichtige unterstützende Funktion ein. Obwohl sie keine typische analgetische Wirkung besitzen, können sie gezielt zur Linderung bestimmter Schmerzen beitragen. Ihr Einsatz ermöglicht es häufig, die Analgetika-Dosis zu senken und damit das Risiko unerwünschter Wirkungen zu reduzieren [37]. Koanalgetika spielen auch bei neuropathischen Schmerzen eine wichtige Rolle. Die Behandlung neuropathischer Schmerzen folgt anderen Prinzipien als die Therapie anderer chronischer Schmerzen. Im Vordergrund steht zunächst die möglichst gezielte Behandlung der Ursache, beispielsweise eine optimierte Blutzuckereinstellung bei diabetischer Polyneuropathie oder ein chirurgischer Eingriff bei einem Karpaltunnelsyndrom. Da eine komplette Schmerzfreiheit meist nicht realistisch ist, rücken erreichbare Ziele wie eine Schmerzreduktion um mindestens 30 %, eine Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität sowie die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und beruflicher Leistungsfähigkeit in den Mittelpunkt der Therapieplanung. Zu den medikamentösen Therapien der 1. Wahl zählen Anfallssuppressiva wie Gabapentin und Pregabalin, trizyklische Antidepressiva etwa Amitriptylin sowie der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin. Dabei ist eine individuell angepasste Dosierung unter sorgfältiger Abwägung möglicher Nebenwirkungen entscheidend. Als 2. Wahl stehen topische Präparate wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster zur Verfügung, während Opioide oder Botulinumtoxin nur als 3. Wahl eingesetzt werden sollten. Bei speziellen Indikationen lassen sich darüber hinaus auch Substanzen wie Carbamazepin, Lamotrigin oder in Ausnahmefällen Cannabinoide erwägen. Zudem können psychotherapeutische Behandlungsansätze wie eine Schmerzpsychotherapie die Beschwerden lindern [38]. [37][38]

Mit Adjuvanzien lassen sich therapiebedingte Nebenwirkungen lindern und die Lebensqualität verbessern. Typische Vertreter sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Domperidon, Macrogol und die Protonenpumpeninhibitoren (Es-)Omeprazol, (Dex-)Lansoprazol, Pantoprazol sowie Rabeprazol sind in der Liste B+ aufgeführt und dürfen zur Behandlung von Refluxsymptomen bzw. Obstipation abgegeben werden [27]. [27]

Auch pflanzliche Inhaltsstoffe können eine schmerzlindernde Wirkung entfalten. Extrakte aus Arnikablüten beispielsweise besitzen analgetische, antirheumatische und antiarthritische Eigenschaften. Ihre Wirkung wird vor allem den Sesquiterpenlactonen Helenalin, dessen Estern und 2,3-Dihydrohelenalin zugeschrieben. Als möglicher Wirkmechanismus gilt die Hemmung u. a. der COX-2. Anwendung finden topische Arnikaextrakte bei Muskel- und Gelenkbeschwerden sowie bei Verletzungen wie Prellungen, Quetschungen, Verstauchungen und Hämatomen. Einige klinische Studien deuten auf eine gute Wirksamkeit hin. Die Verträglichkeit gilt im Allgemeinen als gut, mit Ausnahme eines möglichen Allergierisikos.

Pfefferminzöl wirkt äusserlich aufgetragen gegen Spannungskopfschmerzen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin ist eine 10%ige ethanolische Lösung bei episodischen Spannungskopfschmerzen ebenso wirksam wie 1000  mg Paracetamol oder ASS. Die Wirkung beruht nicht nur auf dem Kühleffekt, sondern auch auf einer Aktivierung der Transient Receptor Potential (TRP)-Kanäle. Dies sind Ionenkanäle, die auf Reize wie Kälte und Schmerz reagieren. Bei Aktivierung sprechen sie Schmerzrezeptoren an und fördern die Ausschüttung schmerzstillender Endorphine. Angewendet wird das Öl durch Einreiben auf Stirn, Schläfen und Nacken - eine Anwendung an oder in den Augen ist jedoch unbedingt zu vermeiden [8, 10, 42]. [8][10][42]

Bei akuten Schmerzen, insbesondere im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen, können regionalanästhesiologische Verfahren zum Einsatz kommen. Dazu zählen die Spinalanästhesie, bei der ein Lokalanästhetikum in den mit Flüssigkeit gefüllten Raum um das Rückenmark (Subarachnoidalraum) injiziert wird, und die Epiduralanästhesie oder Periduralanästhesie (PDA), bei der ein Lokalanästhetikum in den Periduralraum der Wirbelsäule eingebracht wird. Indikationen sind u. a. Kaiserschnitte, Hüftgelenksoperationen sowie Eingriffe im unteren Bauchraum [48, 49]. Des Weiteren gibt es destruierende Verfahren, die die letzte Stufe der Schmerztherapie darstellen. Sie kommen bei schwersten, nicht beeinflussbaren Schmerzen und kurzer Lebenserwartung zum Einsatz. Ziel ist die Zerstörung schmerzleitender Nervenstrukturen. [48][49]

Unterstützend zur medikamentösen Schmerztherapie können verschiedene nichtmedikamentöse Verfahren zum Einsatz kommen. Ziel ist es, die Schmerzen besser nachzuvollziehen, die Wahrnehmung zu beeinflussen und innere Belastungen besser zu verarbeiten. Der Therapieerfolg variiert jedoch von Person zu Person [19, 51]. [19][51]

Psychologische Verfahren beeinflussen das Schmerzempfinden sowie den Umgang mit Schmerzen, der durch Stress und andere emotionale Faktoren ausgelöst oder verstärkt wird. Ziel ist es u. a., die Aufmerksamkeit vom Schmerz auf positive Inhalte zu lenken, die Selbstwahrnehmung zu stärken sowie Vermeidungs- und Schmerzverhalten abzubauen. Zum Einsatz kommen beispielsweise Entspannungsverfahren wie Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training und Biofeedback, die Stress sowie psychische Belastungen reduzieren. Ein weiterer Ansatz ist die kognitive Verhaltenstherapie, mit deren Hilfe sich Denkmuster und damit auch das emotionale Erleben verändern lassen. Ebenfalls zur Anwendung kommen Patientenschulungen, die bei der Bewältigung von Schmerzen helfen, und Hypnose. Letztgenanntes beeinflusst das subjektive Schmerzempfinden, allerdings ist die Wirksamkeit bislang umstritten [18, 19]. [18][19]

Die physikalische Schmerztherapie nutzt thermische, elektrische oder mechanische Reize, um Schmerzzustände zu lindern und die Funktionalität zu verbessern. Wärmeanwendungen wie Kirschkernkissen, Fangopackungen oder Capsaicin-haltige Pflaster kommen bei muskulären Verspannungen zum Einsatz. Sie fördern die Durchblutung, verbessern die Gewebedehnbarkeit und entspannen die Muskulatur. Bei entzündlichen Prozessen ist Wärme allerdings nicht empfohlen. Bei der Kryotherapie wird lokal beispielsweise durch Eis für fünf bis 20 Minuten oder in Kältekammern (z. B. rheumatische Erkrankungen) Kälte zugeführt. Die Anwendung führt nach einigen Minuten zur Schmerzlinderung. Sinnvoll ist diese Methode u. a. nach Operationen oder Verletzungen, vor allem im Bereich der Gelenke. Ein weiteres Verfahren ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), bei der über Hautelektroden Stromimpulse verabreicht werden. Diese sollen die Schmerzleitung hemmen und die Schmerzschwelle erhöhen. Zum Einsatz kommt sie z. B. bei chronischen Kopfschmerzen und Neuralgien. Die Wirksamkeit ist bislang nicht eindeutig belegt [18, 19]. [18][19]

Ziel der Physiotherapie ist es, physiologisch sinnvolle Bewegungsabläufe zu fördern, schmerzverstärkende Fehlhaltungen zu korrigieren und gezielt funktionell wichtige Muskelgruppen zu kräftigen, beispielsweise im Rahmen eines Rückentrainings. Auf diese Weise lässt sich die Mobilität steigern und die Schmerzsymptomatik nachhaltig verringern [18]. Darüber hinaus ist eine dem Alter und Gesundheitszustand angepasste sportliche Betätigung in Kombination mit Physiotherapie von zentraler Bedeutung. Aktuelle Übersichtsarbeiten belegen, dass verschiedene Trainingsformen wie Pilates, Stabilisierungsübungen, motorisches Kontrolltraining und Kraft- und Ausdauertraining wirksame Behandlungsoptionen bei chronischen Rückenschmerzen darstellen, wobei Bewegungstherapien tendenziell bessere Ergebnisse erzielen als rein passive physiotherapeutische Massnahmen. Neuere Studien unterstreichen zudem die zentrale Bedeutung der tiefen autochthonen Rückenmuskulatur, insbesondere des Musculus multifidus, für die Stabilisierung der Wirbelsäule und zeigen, dass ein gezieltes Widerstandstraining dieser Muskulatur wesentlich zu einer nachhaltigen Schmerzlinderung beitragen kann [52]. [18][52]

Für Menschen mit chronischen Schmerzen ist es oft schwierig, ihre Beschwerden im ärztlichen Gespräch präzise zu beschreiben. Das Schmerztagebuch hilft dabei, subjektive Schmerzerfahrungen systematisch zu erfassen und zu dokumentieren. So enthält es beispielsweise Tagesprotokolle, Schmerzskalen und Körperdiagramme. Die Einträge geben Auskunft über Schmerzintensität, -verlauf und -charakter, mögliche Auslöser sowie lindernde Massnahmen. So können Muster wie Schmerzschübe oder Zusammenhänge mit dem Alltag leichter erkannt werden. Idealerweise beginnt die Dokumentation bereits 4 Wochen vor Therapiebeginn und wird zu Behandlungsterminen mitgebracht. Neben der besseren Kommunikation mit Ärzten und Therapeuten resp. Ärztinnen und Therapeutinnen unterstützt das Schmerztagebuch auch die Selbstwirksamkeit. Die Beobachtungen helfen dabei, schmerzverstärkende Muster zu erkennen und durch schmerzreduzierendes Verhalten zu ersetzen. Standardisierte Schmerztagebücher sind kostenlos bei verschiedenen Anbietern sowie online erhältlich [53, 54]. [53][54]

Bei der Akupunktur werden bestimmte Punkte durch Nadeln, Wärme (Moxibustion) oder Druck (Akupressur) stimuliert, um gestörte Energieflüsse auszugleichen. Nachgewiesen sind u. a. die Freisetzung von Endorphinen, die Hemmung der Schmerzleitung sowie eine Aktivierung von schmerzhemmenden Nervenendigungen. Sowohl Akupunktur als auch Scheinakupunktur zeigen eine nachgewiesene Wirkung bei Kniegelenksarthrose und Schmerzen der Lendenwirbelsäule. Die Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation) erzeugt durch elektrische Impulse Parästhesien, die die Schmerzen überlagern. Sie kommt vor allem bei neuropathischen (z. B. Zosterneuralgie) und ischämischen Schmerzen sowie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom zum Einsatz.

Die Schmerztherapie im Alter erfordert besondere Beachtung, da altersbedingte Veränderungen das Nebenwirkungsrisiko erhöhen (Tabelle 3). Geriatrische Patienten und Patientinnen haben eine veränderte Pharmakokinetik und -dynamik mit verminderter Nieren- und Leberfunktion, verlangsamter Magenentleerung sowie reduzierter Stoffwechselprozesse. Die Veränderungen der Leber führen zu einer verminderten Metabolisierung, wodurch der Abbau und die Ausscheidung einiger Medikamente verlangsamt werden. Zudem nimmt der Fettanteil im Alter zu, während der Wasseranteil abnimmt. Dadurch werden lipophile Wirkstoffe langsamer eliminiert, während hydrophile Substanzen durch das geringere Verteilungsvolumen höhere Plasmakonzentrationen erreichen können. Gleichzeitig treten häufig eine reduzierte Muskelmasse und ein relativer Proteinmangel auf. Dies führt zu einem erhöhten Anteil freier, also nicht an Plasmaproteine gebundener Arzneistoffe und steigert damit das Risiko unerwünschter Wirkungen. In vielen Fällen ist daher eine Dosisanpassung sinnvoll. Besonders relevant ist dieser Effekt bei Wirkstoffen mit hoher Proteinbindung. Ein Beispiel ist Buprenorphin, das zu etwa 96 % an Plasmaeiweiss gebunden ist. Schon eine Abnahme der Eiweissbindung auf 92 % kann einer Verdoppelung der freien Wirkstoffkonzentration entsprechen und somit klinisch bedeutsame Folgen haben. Substanzen mit nur schwacher Proteinbindung reagieren auf solche Veränderungen deutlich weniger empfindlich. Ausserdem ist im Allgemeinen bei vielen Arzneistoffen mit verlängerten Halbwertszeiten zu rechnen, sodass es bei unzureichender Dosisanpassung zu einer Wirkstoffkumulation kommen kann. Erschwert wird die Schmerztherapie durch Multimorbidität. Die daraus resultierende Polymedikation erhöht das Risiko für Interaktionen und Nebenwirkungen. Zusätzlich wirken sich körperliche Schwäche, kognitive Einschränkungen, Demenz und depressive Symptome negativ auf die Therapie aus [5]. Grundsätzlich sind alle Analgetika aus dem WHO-Stufenschema auch im höheren Lebensalter einsetzbar, jedoch erfordert ihre Anwendung eine angepasste Dosierung und engmaschige Kontrolle. Gerade frei erhältliche Stufe-1-Wirkstoffe wie Paracetamol, Diclofenac oder Ibuprofen sollten nicht über längere Zeit ohne ärztliche Begleitung eingenommen werden, da sie bei Dauergebrauch Nebenwirkungen hervorrufen können.

Die Priscus-Liste dient in der Schmerztherapie älterer Patienten und Patientinnen als hilfreiches Instrument zur Einschätzung der Arzneimittelsicherheit. Sie benennt Wirkstoffe, die aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils als potenziell ungeeignet im Alter gelten und informiert über Therapiealternativen sowie Handlungsempfehlungen, falls ein potenziell inadäquater Wirkstoff nicht vermieden werden kann [17, 56]. [17][56]

Schmerzen können zu verschiedenen, körperlichen sowie psychischen Komplikationen führen.

Intensiver oder über längere Zeit anhaltender akuter Schmerz kann unter ungünstigen Bedingungen auch dann weiter bestehen, wenn die ursprüngliche Ursache abgeklungen ist.

Zudem kann sich die Schmerzschwelle im Nervensystem dauerhaft senken, sodass selbst harmlose Reize an anderen Körperstellen ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko darstellen [8, 11, 51]. [8][11][51]

Das regelmässige Einnehmen von Medikamenten ist für Betroffene Bestandteil der Therapie. Kritisch wird der Konsum jedoch, wenn die Arzneimittel nicht bestimmungsgemäss, also ohne medizinische Indikation, in zu hoher Dosis oder über einen zu langen Zeitraum eingenommen werden (problematischer Medikamentenkonsum) (Tabelle 4). Besonders risikobehaftet sind Wirkstoffe mit psychoaktiver Wirkung, da sie ein Abhängigkeitspotenzial besitzen und körperliche Entzugserscheinungen hervorrufen können. Dazu zählen neben Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer und Aufputschmittel auch rezeptfreie Schmerzmittel, Opioide sowie Opiate.

Ein typisches Beispiel ist der sogenannte Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS; Medication Overuse Headache), auch Schmerzmittel-induzierter Kopfschmerz genannt, der durch den regelmässigen Konsum von Analgetika entsteht. Der Schmerzmittelgebrauch erfolgt zunächst zur Linderung der Beschwerden, allerdings reagiert der Körper auf die regelmässige Einnahme mit Kopfschmerzen, wodurch der Impuls zur weiteren Einnahme entsteht. So entwickelt sich ein Teufelskreis. Besonders problematisch sind Kombinationspräparate mit koffeinhaltigen Analgetika. Ein hohes Suchtpotential, insbesondere bei Personen mit Suchtvorgeschichte, haben Opioide und Opiate. Die meisten dieser Wirkstoffe unterliegen dem Betäubungsmittel(BtM)-Gesetz. Einige wenige wie Tilidin (ausser in Tropfenform; in der Schweiz nicht zugelassen), Tramadol und Codein sind lediglich rezeptpflichtig – es sei denn, beim Empfänger liegt ein entsprechendes Risiko vor. Doch auch diese weniger stark wirksamen Opioide werden häufig missbräuchlich konsumiert. So ist Tilidin etwa wiederholt im Zusammenhang mit gewalttätigen Gruppenkonflikten aufgefallen und der Konsum codeinhaltiger Hustensäfte, vermischt mit Limonade, ist in bestimmten Jugendkulturen verbreitet. Eine sich entwickelnde Abhängigkeit kann sich durch verschiedene Verhaltensmuster äussern. Beispielsweise nehmen betroffene Personen das Medikament ohne Krankheits- oder Situationsbezug ein, oftmals in der Absicht, bestimmte Gefühle zu betäuben oder gezielt hervorzurufen. Nicht selten verheimlichen bzw. verharmlosen sie den Konsum aus Sorge, keine weitere Verschreibung mehr zu erhalten. Typisch ist auch, dass die Betroffenen einen inneren Drang verspüren, das Arzneimittel zu konsumieren, und mehrere Arztpraxen sowie Apotheken aufsuchen, um an das gewünschte Arzneimittel zu gelangen. Im Verlauf kommt es zu einer Toleranzentwicklung sowie beim Absetzen zu Entzugssymptomen wie Zittern, Schwitzen, Herzrasen, Unruhe, Angstzustände, depressiven Verstimmungen, Halluzinationen sowie Krämpfen [59]. [59]

Neben Kindern, Jugendlichen, jungen Erwachsenen und Frauen gehören auch ältere Menschen zu den Risikogruppen für Medikamentenmissbrauch. Ursachen hierfür sind u. a. Einsamkeit, chronische Schmerzen sowie Schlaflosigkeit. Auch die seelische und körperliche Belastung durch die Pflege nahestehender Personen, ein als belastend empfundener Lebensrückblick, eine eingeschränkte soziale Teilhabe infolge von Multimorbidität oder finanzieller Not im Alter spielen eine Rolle. Nicht zuletzt tragen langwierige medikamentöse Behandlungen dazu bei, dass sich Abhängigkeiten entwickeln können [57]. [57]

Es gibt verschiedene Anzeichen, die auf einen problematischen oder missbräuchlichen Arzneimittelgebrauch hindeuten können. Dazu zählen beispielsweise aussergewöhnlich häufige Nachfragen nach bestimmten Arzneimitteln sowie das wiederholte Verlangen nach grösseren Packungseinheiten. Auch Rezeptfälschungen, auffällige Beschaffungsstrategien wie Drohungen oder die Behauptung, ein Rezept verloren zu haben, können auf einen möglichen Missbrauch hinweisen. Vorsicht ist des Weiteren geboten, wenn sich ein Patient resp. eine Patientin das Arzneimittel aus mehreren, teils weit entfernt liegenden Apotheken beschafft oder wenn kritische Wirkstoffe auf einem Privatrezept bzw. durch verschiedene, nicht ortsansässige Ärzte resp. Ärztinnen verordnet werden. Zudem können verdächtige Reklamationen oder Manipulationsversuche, z. B. Beschwerde über angeblich unzureichend befüllte Fläschchen oder fehlende Wirkung bei Opioid-haltigen Tropfen, ein Warnsignal darstellen [58]. Ein möglicher Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch oder -abhängigkeit kann sich u. a. aus dem Kundendossier oder der BtM-Dokumentation ergeben. In Kombination mit einer einfühlsamen, respektvollen Ansprache lässt sich dieser Verdacht bestätigen oder ausräumen. Wichtig ist dabei ein offenes, verständnisvolles Gespräch, in dem dem/der Betroffenen die Vermutung sachlich und ohne Vorwürfe mitgeteilt wird (Tabelle 5). Drohungen, Ironie und moralisierende Bemerkungen sind dabei zu vermeiden. Dies gilt auch bei Angst vor Abhängigkeit. Ziel ist es, den Anlass, die Dauer, die Dosierungen und die Art der Anwendung zu klären. [58]

Apotheker und Apothekerinnen können dabei helfen, Versorgungslücken in der Schmerztherapie zu schliessen. Ein Problem ist beispielsweise die unzureichende Abstimmung zwischen der Hausärzteschaft, der Fachärzteschaft und Pflegediensten. Die Folge ist, dass betroffene Personen verschiedene Schmerzmittel von unterschiedlichen Behandlern erhalten. Auch der Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung ist oftmals von fehlender Kommunikation begleitet. In der Apotheke hingegen laufen alle relevanten Medikationsdaten zusammen. Hier kann die Therapie gezielt überprüft, abgestimmt und im Sinne der Arzneimittelsicherheit optimiert werden [60]. Bei einem begründeten Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch ist das pharmazeutische Personal verpflichtet, die Abgabe des betreffenden Präparats zu verweigern. Im Falle verschreibungspflichtiger Medikamente sollte nach Rücksprache mit dem Patienten resp. der Patientin der Kontakt zum behandelnden Arzt bzw. zur behandelnden Ärztin gesucht werden - bei nicht-verschreibungspflichtigen Wirkstoffen ist eine Beratung erforderlich. Gleichzeitig ist es ratsam, die Betroffenen dazu zu ermutigen, sich an einen Arzt resp. an eine Ärztin des Vertrauens zu wenden, um das weitere Vorgehen medizinisch begleiten zu lassen. Bei einer Opioidabhängigkeit erfolgt die Behandlung in Form einer schrittweisen Dosisreduktion. Im Gegensatz dazu steht bei einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz (MÜKS) zunächst eine konsequente Medikamentenpause im Vordergrund, begleitet von einer geeigneten Prophylaxe, die als Grundlage für die weitere Kopfschmerztherapie dient [61, 62]. Zudem können Apotheker und Apothekerinnen die Betroffenen auf Selbsthilfegruppen und Beratungsangebote, die auf Suchterkrankungen spezialisiert sind, aufmerksam machen. Im Wartebereich können gezielt platzierte Flyer über Medikamentenabhängigkeit informieren und zur Sensibilisierung beitragen. Darüber hinaus empfiehlt sich eine frühzeitige Recherche zu regionalen Anlaufstellen und Fachpersonal mit Erfahrung in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen, um Betroffene im Bedarfsfall kompetent weitervermitteln zu können. [60][61][62]

Wichtig ist es, Betroffene frühzeitig über die Chronizität ihrer Schmerzen zu informieren und bei der Entwicklung realistischer Therapieziele zu unterstützen. Überhöhte Erwartungen, wie eine vollständige Schmerzfreiheit, führen zu Enttäuschungen und können den Medikamentengebrauch sowie das Risiko von Fehl- und Überanwendungen unnötig steigern. Ein weiterer wirkungsvoller Ansatz ist körperliche Aktivität. Zwei von drei Menschen mit chronischen Schmerzen berichten über eine Besserung ihrer Beschwerden, wenn sie sich mehr bewegen. Entscheidend ist, dass die Bewegung Freude bereitet und dauerhaft in den Alltag integriert wird. Schliesslich kann der Austausch mit Gleichbetroffenen entlastend wirken [3, 64, 65, 66]. [3][64][65][66]

Zur Schmerzprävention ist alles hilfreich, was die Gesundheit stärkt. Eine ausgewogene Ernährung, regelmässige Bewegung und seelische Balance sind dabei ebenso wichtig wie Zufriedenheit im Beruf, soziale Beziehungen und Freizeitaktivitäten. Insbesondere körperliche Aktivität ist ein zentraler Bestandteil, von dem vor allem Menschen mit überwiegend sitzender Tätigkeit profitieren. Umgekehrt können Belastungen wie Stress, Einsamkeit oder fehlende Anerkennung das Schmerzempfinden verstärken. Treten akute Schmerzen auf, sollten diese frühzeitig und gezielt behandelt werden, um der Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses und chronischer Beschwerden vorzubeugen [43, 64]. Ergänzende Empfehlungen sind: Verzicht auf Rauchen, Abbau von Übergewicht, Wiederaufnahme der Hobbys, gesunde, fettarme Ernährung zur Senkung des Arthrose- und Rheumarisikos, körpergerechte Bewegungen (z. B. Vermeiden von schwerem Heben in seitlicher Drehung), ergonomische Gestaltung des Arbeitsplatzes (z. B. durch passende Schreibtischhöhe und eine rückenfreundliche Sitzposition) und Vorbeugung von Rückenschmerzen (Kräftigung der Rückenmuskulatur, Rückentraining, um den Kreislauf aus Fehlhaltung, Muskelverspannung, Schmerz und vermehrter Fehlhaltung zu unterbrechen). [43][64]

Schmerz erfüllt eine physiologische Schutzfunktion, kann jedoch in chronischer Form erhebliche körperliche, psychische und soziale Folgen nach sich ziehen. Während akute Schmerzen meist gut auf eine gezielte medikamentöse Therapie ansprechen, erfordert die Versorgung chronischer Schmerzen ein umfassendes Schmerzmanagement. Die medikamentöse Therapie folgt dem WHO-Stufenschema, das eine stufenweise Anpassung der Analgetika an die Schmerzintensität vorsieht. Wichtig sind eine regelmässige Einnahme nach festem Zeitschema sowie die Kombination mit nicht-medikamentösen Massnahmen. Dazu zählen u. a. Bewegungstherapie, physikalische Anwendungen und psychologische Verfahren. Für Apotheker und Apothekerinnen ist dieses Wissen entscheidend, um Betroffene kompetent zu beraten, Wechselwirkungen zu erkennen, eine sichere Anwendung der Medikation zu gewährleisten und ergänzende Empfehlungen zur Optimierung der Behandlung zu geben.