Gendermedizin bei kardiovaskulären Erkrankungen

Die Gendermedizin (auch geschlechtersensible Medizin genannt) beschäftigt sich mit dem Einfluss des biologischen Geschlechts ("Sex") sowie des soziokulturellen Geschlechts ("Gender") auf die Gesundheit und die Entstehung sowie den Verlauf von Erkrankungen. Das biologische Geschlecht wird durch Gene, Sexualhormone und reproduktive Organe meist als binäre Variable definiert (weiblich oder männlich). Allerdings gibt es durch die variable Expression von Genen und Hormonen auch intersexuelle Personen, deren biologisches Geschlecht nicht eindeutig als männlich oder weiblich zugeordnet werden kann (weniger als 1 % der Bevölkerung).

Geschlecht im Sinne von Gender ist ein vielschichtiges Konzept, das die soziokulturelle Dimension des Frau-, Mann- oder Divers-Seins innerhalb einer Gesellschaft beschreibt [1]. Es umfasst mehrere Ebenen, darunter Geschlechterrollen (Verhaltensnormen), Geschlechterbeziehungen (Interaktionen), institutionalisierte Geschlechterstrukturen (Autoritätsstrukturen) sowie die individuelle Geschlechtsidentität (eigenes Empfinden). Gender ist nicht mit dem biologischen Geschlecht gleichzusetzen, beide hängen jedoch zusammen und beeinflussen sich gegenseitig. Cisgender bezeichnet Menschen, deren Geschlechtsidentität mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Der Begriff Transgender umfasst Personen, bei denen dies nicht der Fall ist. Entsteht daraus ein Leidensdruck, spricht man von Geschlechtsdysphorie. [1]

Im Gesundheitswesen zeigt sich Gender in der Wechselwirkung von Patientinnen und Patienten mit ihrem sozialen Umfeld (z. B. medizinischem Personal), ihrer Umwelt (z. B. Umweltreizen oder Schadstoffen) sowie im Zugang zum Gesundheitssystem und dessen Nutzung. Dabei beeinflusst Gender Gesundheit und Krankheit auf andere Weise als das biologische Geschlecht. Der Begriff "Gender Health Gap" bezeichnet Unterschiede in Gesundheitszustand, Versorgung und Behandlungsergebnissen zwischen Geschlechtern, die durch biologische und insbesondere soziale Faktoren entstehen. Der "Gender Data Gap" beschreibt die systematische Unterrepräsentation von Frauen und genderdiversen Personen in der Forschung, wodurch Wissenslücken entstehen. "Gender Bias" bezeichnet geschlechtsbezogene Verzerrungen in Forschung, Diagnostik oder Therapie, die aus sozialen und kulturellen Rollenbildern (Gender) entstehen und zu ungleichen Entscheidungen oder Ergebnissen führen können. Davon zu unterscheiden sind biologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern (Sex), die ebenfalls Einfluss auf Krankheitsverläufe oder Diagnosen haben können, jedoch keinen Bias im engeren Sinne darstellen. "Gender Bias" zeigt sich insbesondere in der Interaktion zwischen Patientinnen resp. Patienten und medizinischem Fachpersonal sowie bei der Interpretation von Symptomen und Beschwerden. Der genderbezogene "Pain Bias" beschreibt die Tendenz, Schmerzen – insbesondere bei Frauen – anders zu bewerten oder weniger ernst zu nehmen, was zu verzögerter Diagnostik und Behandlung führen kann, z. B. beim Myokardinfarkt.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Haupttodesursachen bei Frauen (ca. 35 % aller Todesfälle). Obwohl sich das Wissen über geschlechtsspezifische Unterschiede bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den vergangenen Jahrzehnten erweitert hat, sind kardiovaskuläre Erkrankungen bei Frauen weiterhin unzureichend erforscht, unterdiagnostiziert und unzureichend behandelt [2]. Heute gilt als gesichert, dass sich Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen und Männern nicht in allen Aspekten gleich zeigen. Unterschiede betreffen unter anderem Anatomie, Krankheitsmechanismen, Symptome, Krankheitsverlauf sowie das Ansprechen auf Therapien. Deshalb ist ein differenzierter, geschlechtersensibler Ansatz in Diagnostik und Behandlung notwendig. [2]

Die Herzen von Frauen sind durchschnittlich kleiner als die der Männer. Frauen haben eine höhere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) als Männer, weshalb für Männer und Frauen unterschiedliche Grenzwerte für eine normale LVEF gelten. Neben der Herzgrösse und der LVEF bestehen weitere relevante anatomische und physiologische Unterschiede zwischen Frauen und Männern. Beispielsweise haben Frauen im Durchschnitt kleinere Koronararterien und Gefässdurchmesser, was Diagnostik und interventionelle Therapien beeinflussen kann [3]. Frauen weisen eine höhere Ruheherzfrequenz auf [4]. Bei anhaltender Druckbelastung (z. B. durch Bluthochdruck) reagiert das Herz bei Frauen und Männern unterschiedlich: Bei Frauen verdickt sich der Herzmuskel häufig nach innen (konzentrische Hypertrophie), wodurch das Herz steifer wird und sich schlechter füllen kann. Bei Männern hingegen erweitert sich der Herzmuskel eher (exzentrische Dilatation), was langfristig zu einer verminderten Pumpfunktion führen kann. Bei der Herzmuskelschwäche neigt das weibliche Herz somit eher zu einer "steifen" Funktionsstörung (Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion, HFpEF), während beim männlichen Herz häufiger eine geschwächte Pumpkraft (Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion, HFrEF) ggf. mit Narbenbildung nach Myokardinfarkt im Vordergrund steht [5]. [3][4][5]

Die frühzeitige Erkennung und konsequente Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren ist entscheidend, um die Herzgesundheit zu verbessern und die vorzeitige Sterblichkeit zu verringern. Männer und Frauen teilen sich die klassischen atherosklerotischen Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie, Adipositas, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel. Männer haben generell ein grösseres biologisches Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere für die obstruktive koronare Herzerkrankung (KHK) [6, 7]. Verschiedene Studien zeigen allerdings, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Frauen weniger konsequent behandelt werden, zum Beispiel die Dyslipidämie [8, 9, 10, 11]. Dadurch erreichen Frauen seltener die in Leitlinien empfohlenen LDL-Zielwerte [12, 13, 14]. Auch für Hypertonie und Diabetes sind Defizite in der Behandlung von Frauen beschrieben [15, 16]. Frauen zeigen ab dem dritten Lebensjahrzehnt und insbesondere ab der Menopause einen steileren systolischen Blutdruckanstieg, so dass die Prävalenz der Hypertonie bei Frauen über 65 Jahren höher ist als die der Männer [17]. Zudem gibt es Hinweise, dass das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen bereits ab niedrigeren systolischen Blutdruckwerten als bei Männern ansteigt. Hierbei war in einer multivariat adjustierten Analyse das Vorliegen eines systolischen Blutdrucks von 100 bis 109 mmHg im Vergleich zu unter 100 mmHg bei Frauen mit dem Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert, nicht jedoch bei Männern; bei diesen zeigte sich ein erhöhtes Risiko erst bei systolischen Blutdruckwerten von 130 bis 139 mmHg. [18]. Aufgrund fehlender randomisierter Studien enthalten aktuelle Leitlinien allerdings bisher weder geschlechtsspezifische Blutdruck-Zielwerte noch unterschiedliche Dosierungsempfehlungen für Antihypertensiva. Postmenopausal steigen bei Frauen auch die atherogenen Lipoproteine LDL-C, Non-HDL-C und ApoB, was zum steigenden kardiovaskulären Risiko beiträgt [19, 20, 21]. Lipoprotein(a) sollte als eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor berücksichtigt und in der Regel einmal im Leben bestimmt werden. Bei Frauen kann jedoch insbesondere nach der Menopause eine erneute Messung sinnvoll sein, da sich der Wert hormonbedingt verändern kann. Des weiteren geht die Menopause mit einer Zunahme des viszeralen Fettgewebes sowie mit metabolischen, entzündlichen und vaskulären Veränderungen einher [22, 23]. Global gesehen ist die Prävalenz von Adipositas bei Frauen höher [24], zudem kommt Bewegungsmangel häufiger bei Mädchen und Frauen vor [25]. Bezüglich des Diabetes ist zu erwähnen, dass Typ-2-Diabetikerinnen im Alter von 50 bis 60 Jahren gemäss Studienlage ein höheres kardiovaskuläres Risiko aufweisen als gleichaltrige Diabetiker [26, 27, 28]. Das durch Rauchen bedingte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei Frauen grösser als bei Männern [29], vor allem bei Frauen unter 50 Jahren. [6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29]

In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden mehrere frauenspezifische Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen identifiziert. Obwohl einige davon bereits in aktuellen Leitlinien erwähnt werden, sind sie in den gängigen kardiovaskulären Risikorechnern sowie im Alltag bislang noch wenig berücksichtigt. Diese Risikofaktoren sind vorzeitige (vor dem 40. Lebensjahr) und frühe Menopause (vor dem 45. Lebensjahr), Gestationsdiabetes, hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (Gestationshypertonie, Präeklampsie und Eklampsie, HELLP-Syndrom), Frühgeburt, polyzystisches Ovarialsyndrom, frühzeitige Menarche (vor dem 12. Lebensjahr), Zyklusunregelmässigkeiten, Infertilität, kombinierte hormonelle Kontrazeption (insbesondere, wenn multiple Risikofaktoren bestehen) sowie Kardiotoxizität durch (Brust)krebsbehandlungen [30, 31]. Systemische inflammatorische und Autoimmunerkrankungen werden auch hinzugezählt, da sie überproportional Frauen betreffen. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen gelten als früher Hinweis auf ein langfristig erhöhtes kardiovaskuläres Risiko der betroffenen Frauen. Hierbei zeigen Studien, dass das Risiko für spätere Schlaganfälle, Myokardinfarkte, Rhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz in etwa doppelt so hoch ist [32]. Daher macht Bluthochdruck in der Schwangerschaft eine Nachsorge über die Geburt hinaus mit regelmässigem Screening erforderlich. Gemäss den Empfehlungen der European Society of Cardiology sollte der Blutdruck initial innerhalb von 3 Monaten postpartal, danach mind. jährlich kontrolliert werden [111]. Ein Diabetes-Screening sollte bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom und stattgehabtem Gestationsdiabetes (mind. alle 2 bis 3 Jahre mittels HbA1c-Kontrolle oder oralem Glucosetoleranztest) erfolgen. [30][31][32][111]

Die rheumatoide Arthritis, die Frauen etwa dreimal häufiger betrifft, ist mit einem ca. zwei- bis dreifach erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert [33, 34]. Auch der systemische Lupus erythematodes ist mit einem stark erhöhten Risiko für Myokardinfarkte vergesellschaftet, insbesondere bei jüngeren Frauen. Weitere Erkrankungen mit kardiovaskulärem Risiko sind die Psoriasis und Psoriasisarthritis, das Sjögren-Syndrom, die systemische Sklerose und Vaskulitiden. Diese Erkrankungen sind durch chronische systemische Entzündung mit beschleunigter Arteriosklerose und endothelialer Dysfunktion vergesellschaftet [33, 34]. Frauen mit Aura-Migräne haben ebenfalls ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere für den ischämischen Schlaganfall und einen Myokardinfarkt. Grosse Kohortenstudien zeigen, dass Migräne mit Aura ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist und mit einer erhöhten Gesamtmortalität sowie vermehrten vaskulären Ereignissen assoziiert ist [35, 36, 37]. Frauenspezifische Risikofaktoren müssen somit in einer geschlechtersensiblen Anamnese explizit erfragt werden. Liegen bei Frauen nicht beeinflussbare frauenspezifische Risikofaktoren vor, sollten zumindest alle modifizierbaren kardiovaskulären Risikofaktoren besonders konsequent und optimal eingestellt werden. [33][34][35][36][37]

Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, die mehrheitlich Frauen betreffen, aber bislang wenig beachtet sind, sind z. B. psychosoziale Risikofaktoren, häusliche Gewalt, sozioökonomische Benachteiligung und Umweltfaktoren. Psychosoziale Risikofaktoren umfassen vor allem Depression und Angststörungen. Belastungen wie Arbeitslosigkeit, chronischer Stress, mangelnde soziale Unterstützung sowie Verwitwung treten bei Frauen im Schnitt häufiger auf als bei Männern [38, 39]. Körperliche und psychische Gewalt gegen Frauen, insbesondere durch Partner oder ehemalige Partner, weist eine hohe Dunkelziffer auf und ist somit in ihrer Häufigkeit sicher unterschätzt. Hieraus resultierender chronischer Stress und Verhaltensänderung (Rauchen, Alkoholabusus) erhöhen ebenfalls das kardiovaskuläre Risiko [40, 41, 42]. Sozioökonomische Benachteiligung resultiert häufig in einer unzureichenden Gesundheitskompetenz und trägt zu schlechteren Gesundheitsergebnissen sowie einer geringeren Nutzung von Gesundheitsleistungen bei [43, 44]. Hierbei sind Frauen überproportional von Armut und niedrigem Bildungsstatus betroffen. Hinsichtlich Umweltfaktoren ist vor allem Luftverschmutzung als Risikofaktor für Herzerkrankungen zu nennen. Traditionelle Rollenbilder, etwa die Betreuung von Kindern, älteren Angehörigen oder anderen Familienmitgliedern [112], sowie Hausarbeit und kulturelle Erwartungen können Frauen zusätzlich darin einschränken, einen gesunden Lebensstil zu pflegen, körperlich aktiv zu sein und auf ihre eigene Gesundheit zu achten. [38][39][40][41][42][43][44][112]

Die Abschätzung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bleibt insbesondere bei Frauen eine Herausforderung. In verschiedenen Risikoprädiktionsmodellen wird die unterschiedliche Bedeutung von traditionellen und weiteren Risikofaktoren je nach Geschlecht nicht immer ausreichend berücksichtigt. Der SCORE2-Risikokalkulator der ESC ermöglicht zwar eine geschlechtsspezifische Abschätzung des individuellen 10-Jahres-Risikos für Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod bei Personen im Alter von 40 bis 69 Jahren (SCORE2), 70 bis 89 Jahren (SCORE2-OP) sowie bei Menschen mit Diabetes ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung (SCORE2-Diabetes) [45]. Dennoch werden beispielsweise Frauen unter 40 Jahren mit hohem Risiko häufig nicht zuverlässig erfasst, da viele vorhandene Risikorechner vor allem für Frauen über 50 Jahren beziehungsweise nach der Menopause entwickelt und validiert wurden [46, 47]. Obwohl das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei jungen Frauen auf Bevölkerungsebene gering ist, kann das relative Risiko einzelner Frauen dennoch hoch sein. Es bleibt unklar, wie frauenspezifische und weitere bislang wenig beachtete Risikofaktoren in Risikoberechnungen eingehen sollen. Auf der anderen Seite ist das Bewusstsein über kardiovaskuläre Erkrankungen bei den Frauen selbst (v. a. bei jungen Frauen) sowie beim Gesundheitspersonal teilweise unzureichend [48, 49] trotz dem Erfolg vieler Aufklärungskampagnen in verschiedenen Ländern (z. B. “Go Red for Women”; international, nicht in der Schweiz). Integrierte Versorgungsprogramme für Frauen, die eine multidisziplinäre Behandlung durch verschiedene Fachbereiche bieten, sind dringend erforderlich. Frauenherzzentren könnten hierbei eine wichtige Rolle einnehmen, da sie spezialisierte interdisziplinäre Betreuung und gezielte Präventionsmassnahmen für Frauen anbieten [50]. Aber auch der wohnortnahen Basisversorgung kommt eine wichtige Rolle zu: so können Hausärztinnen und Hausärzte, Gynäkologinnen und Gynäkologen sowie Apothekerinnen und Apotheker eine kontinuierliche Betreuung, regelmässige Kontrollen sowie Beratung und Früherkennung im Alltag sicherstellen. [45][46][47][48][49][50]

In Europa sind bei Frauen mehr Todesfälle durch kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt als bei Männern (45 %, 2,2 Mio./Jahr vs. 39 %, 1,9 Mio./Jahr [51]). Im Durchschnitt erkranken Frauen allerdings 7 bis 10 Jahre später an kardiovaskulären Erkrankungen, was vor allem auf den protektiven Einfluss von Estrogenen vor der Menopause zurückgeführt wird. Estrogene wirken sich günstig auf den Lipidstoffwechsel, die Gefässfunktion und entzündliche Prozesse aus. Mit der Menopause kommt es zu einem Abfall des Estrogenspiegels, wodurch dieser Schutz entfällt und kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. LDL-Cholesterin, Blutdruck, Gefässsteifigkeit) zunehmen. Dadurch steigt das Erkrankungsrisiko bei Frauen im höheren Alter deutlich an und nähert sich dem der Männer an [52, 53]. Aufgrund der höheren Lebenserwartung ist das Lebenszeitrisiko bei Frauen ähnlich hoch wie bei Männern. Auffällig ist ein in den letzten Jahren beobachteter Anstieg der Inzidenz von Myokardinfarkten und Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen bei jüngeren Frauen unter 55 Jahren [54]. Als mögliche Ursachen werden eine Zunahme klassischer Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes und Hypertonie, aber auch geschlechtsspezifische Faktoren wie psychosozialer Stress, Schwangerschaftskomplikationen (z. B. Präeklampsie) sowie eine teilweise unzureichende Risikoerkennung und -behandlung bei Frauen diskutiert. [51][52][53][54]

Obwohl Frauen auch an den typischen Myokardinfarkt-Symptomen wie Brustschmerz und Ausstrahlung in den linken Arm leiden können, treten bei ihnen häufiger zusätzlich weitere, unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Leistungsschwäche, Schwitzen, Übelkeit, Oberbauchschmerzen und Schmerzen im Schulter- und/oder Nacken und Kieferbereich auf [55]. Dies trägt dazu bei, dass die Rate an verspätet erkannten Myokardinfarkten bei Frauen erhöht ist [56, 57]. Frauen suchen im Schnitt später medizinische Hilfe auf und auch das Gesundheitspersonal kann die Symptome des Myokardinfarkts bei Frauen missinterpretieren. Die Prognose beim Myokardinfarkt ist bei Frauen schlechter, nicht nur durch verzögerte Diagnostik, sondern auch aufgrund seltenerer Revaskularisationsmassnahmen, weniger konsequenter leitliniengerechter Therapie und einer erhöhten Komorbiditätsrate der vergleichsweise älteren Frauen [58]. Auch im Jahr 2022 zeigten Daten, dass Frauen mit KHK weniger leitliniengerechte Therapie erhalten und dass die höhere Mortalitätsrate persistiert, auch nach Altersadjustierung [59]. Das soziale Geschlecht scheint eine wichtigere Rolle für die langfristige Prognose nach einem akuten Koronarsyndrom zu spielen. Während das weibliche biologische Geschlecht sich eher verbessernd hinsichtlich des Überlebens auswirkt, ist weibliches soziales Geschlecht mit einem schlechten Outcome assoziiert. Unter weiblichem sozialem Geschlecht werden dabei gesellschaftlich geprägte Rollen, Erwartungen und strukturelle Rahmenbedingungen verstanden, die Frauen beispielsweise durch geringeren Zugang zu Ressourcen, spätere Diagnosestellung, eine geringere Wahrnehmung oder Gewichtung ihrer Symptome sowie eine teilweise unzureichende Berücksichtigung in Prävention und Therapie benachteiligen können. Daten aus der Schweiz zeigen, dass Frauen nach Herzstillstand ausserhalb des Krankenhauses eine höhere Mortalität auf der Intensivstation haben als Männer, seltener auf eine Intensivstation verlegt werden und weniger fortgeschrittene Therapien erhalten [60]. [55][56][57][58][59][60]

Frauen leiden häufiger als Männer an Angina pectoris und/oder einer Ischämie aufgrund einer nichtobstruktiven koronaren Herzerkrankung (sog. ANOCA/INOCA) [61]. Bei dieser Erkrankung, die sicherlich unterdiagnostiziert ist, weisen die Koronararterien keine flusslimitierenden Stenosen auf. Obwohl die Pathophysiologie noch nicht vollständig verstanden ist, geht man davon aus, dass die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion sowie Koronarspasmen eine wesentliche Rolle spielen [62, 63]. INOCA ist keine gutartige Erkrankung: sie ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert [64] und bedarf daher einer Diagnose und Behandlung [65, 66]. Viele Frauen mit INOCA werden fälschlicherweise als herzgesund klassifiziert, da oft nur eine makrovaskuläre stenosierende KHK ausgeschlossen wird. Der Myokardinfarkt mit nichtobstruktiver KHK (MINOCA) ist ein Oberbegriff für eine heterogene Gruppe zugrunde liegender Ursachen. Hierzu zählen sowohl koronare (z. B. Koronarembolie, Koronarspasmus, spontane Koronardissektion) als auch nicht-koronare Erkrankungen, wobei letztere sowohl kardiale (z. B. Takotsubo Kardiomyopathie, Kardiotoxizität, Trauma) als auch nicht-kardiale Ursachen (z. B. Sepsis, Schlaganfall) umfassen [66]. MINOCA tritt deutlich häufiger bei Frauen auf [67, 68]. Es ist entscheidend, die Mechanismen der zugrunde liegenden Erkrankung zu verstehen, um geeignete therapeutische Optionen zu wählen. Die spontane Koronardissektion (plötzlicher Riss in der Wand eines Herzkranzgefässes) tritt zu 80 bis 90 % bei Frauen im Alter von 42 bis 53 Jahren auf, die meist nur wenige klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen. Als mögliche Ursachen werden hormonelle Einflüsse (insbesondere Schwangerschaften sowie Phasen hormoneller Umstellung wie Peri- und Postmenopause; ein möglicher Zusammenhang mit oralen Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie wird diskutiert, ist jedoch nicht eindeutig belegt), eine geschlechtsspezifische Gefässbeschaffenheit sowie prädisponierende Faktoren wie fibromuskuläre Dysplasie, entzündliche Prozesse und vorausgegangener starker körperlicher oder emotionaler Stress diskutiert, wobei die genaue Pathophysiologie noch nicht vollständig geklärt ist. Eine genetische Veranlagung spielt sicher auch eine Rolle. Die wahre Prävalenz der Erkrankung ist unklar, da sie unterdiagnostiziert ist. Das klinische Erscheinungsbild reicht von leichten Brustschmerzen bis hin zum plötzlichen Herztod. Viele Frauen leiden an wiederkehrenden Angina-pectoris-Beschwerden nach stattgehabter Koronardissektion. Die Rezidivgefahr ist hoch, mit einem 10-Jahresrisiko von ca. 29 % [69]. [61][62][63][64][65][66][67][68][69]

Auch wenn die Inzidenz der Herzinsuffizienz für beide Geschlechter in etwa gleich hoch ist, gibt es wichtige Unterschiede zwischen Männern und Frauen [70, 71]. Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern, mit einem ungefähren Verhältnis von 2:1, und ihr Vorkommen steigt mit zunehmendem Alter [72, 73]. Komorbiditäten wie Hypertonie sind stark mit dem Auftreten der HFpEF vergesellschaftet. Studien zeigen, dass das Risiko für eine HFpEF durch Diabetes (5-mal vs. 2-mal), Hypertonie (3-mal vs. 2-mal), Adipositas und Rauchen bei Frauen stärker erhöht ist [71]. Im Gegensatz dazu haben Männer ein höheres Lebenszeitrisiko für eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Frauen mit Herzinsuffizienz geben eine schlechtere Lebensqualität, mehr Symptome wie Luftnot und Abgeschlagenheit und depressive Verstimmung an [74, 75, 76]. Die durchschnittliche Prognose von Frauen mit Herzinsuffizienz ist allerdings besser als die der Männer [77]. [70][71][72][73][74][75][76][77]

Aktuell gibt es keine geschlechtsspezifischen Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffizienz. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass ausreichende Wirkspiegel bei Frauen mit HFrEF bereits bei niedrigeren Dosierungen von Betablockern, ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Digoxin erzielt werden [78]. Bei HFpEF und HFrEF zeigen sich zudem geschlechtsspezifische Unterschiede in der Wirksamkeit und Verträglichkeit von medikamentösen Therapien. Beispielsweise ergab eine Subgruppenanalyse, dass Frauen mit HFpEF stärker von Sacubitril/Valsartan profitieren als Männer [79]. Zudem zeigen Mineralokortikoidantagonisten einen Trend zu einer besseren Wirksamkeit bei Frauen [80]. Frauen mit HFrEF erhalten seltener Implantationen von Defibrillatoren (ICD) und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), obwohl die Wirksamkeit vergleichbar ist, bei der CRT möglicherweise sogar besser [81, 82, 83, 84]. Zudem treten Komplikationen nach ICD-Implantation bei Frauen häufiger auf [85]. Auch für linksventrikuläre Unterstützungssysteme oder Herztransplantationen werden Frauen seltener berücksichtigt. Insgesamt erhalten Frauen daher seltener eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie, sowohl medikamentös als auch durch Devices, was teilweise auf ein höheres Alter und eine damit einhergehende grössere Zahl an Begleiterkrankungen zurückgeführt wird. [78][79][80][81][82][83][84][85]

Transgender-Personen und gender-diverse Minderheiten (z. B. nicht-binäre oder genderqueere Personen) machen Schätzungen zufolge etwa 0,3 bis 0,5 % der Weltbevölkerung aus [86]. Transgender- und nicht-binäre Personen sind häufig Diskriminierung, psychischem Stress und belastenden Kindheitserfahrungen ausgesetzt – Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert sind. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das kardiovaskuläre Risiko bei Transgender-Personen nicht ausschliesslich durch psychosoziale Faktoren bedingt ist, sondern auch durch biologische Aspekte (“Sex”), insbesondere im Zusammenhang mit geschlechtsangleichenden Hormontherapien, beeinflusst werden kann. Zusätzlich haben Transgender-Personen spezifische medizinische Bedürfnisse im Rahmen geschlechtsangleichender Behandlungen, die soziale, psychologische, verhaltensbezogene oder medizinische Interventionen (z. B. Hormontherapie oder chirurgische Eingriffe) einschliessen, um die Geschlechtsidentität zu unterstützen. Trotz wachsender Aufmerksamkeit für diese Bedürfnisse bleibt diese Gruppe marginalisiert und ist besonderen Belastungen ausgesetzt: intrapersonale (z. B. Selbststigmatisierung), interpersonale (Diskriminierung, Transphobie, Gewalterfahrung) und strukturelle Stressoren (z. B. diskriminierende Gesetze). Diese Faktoren führen zu eingeschränktem Zugang zur Gesundheitsversorgung sowie zu einem erhöhten Risiko für psychische und kardiovaskuläre Erkrankungen [87, 88, 89, 90]. Trotz des erhöhten kardiovaskulären Risikos sind Transgender-Personen in der klinischen kardiovaskulären Forschung unterrepräsentiert. Häufige Erkrankungen wie Diabetes, metabolisches Syndrom und Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden bei Transgender-Personen bisher kaum untersucht [91]. Auch wenn die Bedeutung geschlechtsangleichender Hormontherapien zur Verbesserung der Gender-Dysphorie und des Wohlbefindens zunehmend anerkannt wird, gibt es nur begrenzte Daten zu deren kardiovaskulären Auswirkungen. Die meisten Studien berichten, dass Transgender-Personen unter Cross-Sex-Hormontherapie ein verschlechtertes kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen. Bei Transgender-Männern ist jedoch unklar, ob diese Veränderungen zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität oder Mortalität führen [92, 93, 94]. Bei Transgender-Frauen unter Hormontherapie wurde wiederholt ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse im Vergleich zu Cisgender-Frauen festgestellt [95, 96, 97]. Epidemiologische Daten deuten zudem darauf hin, dass Estrogengaben bei Transgender-Frauen mit einem höheren Risiko für Herzinfarkt und ischämischen Schlaganfall verbunden sein könnten [98]. Hierbei ist dieses Risiko insbesondere bei oraler Estrogengabe beschrieben, während für transdermale Applikationsformen eine potenziell geringere Risikokonstellation angenommen wird. Transgender-Frauen können daher nicht pauschal hinsichtlich Risikoprofil, Symptomen und Prävention mit cisgeschlechtlichen Frauen gleichgesetzt werden, sondern erfordern eine individualisierte Risikobewertung unter Berücksichtigung der Hormontherapie, der biologischen Ausgangsfaktoren sowie psychosozialer Determinanten. Die Datenlage ist jedoch insgesamt heterogen und grosse, prospektive Studien sind jedoch notwendig, um diese Befunde zu bestätigen und die zugrundeliegenden Mechanismen zu klären. [86][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98]

Trotz zunehmender Evidenz für geschlechtsspezifische Unterschiede bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Frauen in wissenschaftlichen Studien (sowohl klinisch-pharmakologische Studien, interventionelle Studien, Device-Studien als auch Grundlagenforschung) unterrepräsentiert, und geschlechterspezifische Auswertungen werden nicht immer standardmässig durchgeführt. In einer systematischen Analyse kardiovaskulärer Studien zwischen 2010 und 2017 waren nur 38,2 % der Teilnehmenden Frauen [99]. In einer neueren Analyse von Studien zwischen 2018 und 2024 konnte gezeigt werden, dass diese Unterrepräsentation anhält (im Schnitt 38,5 % Frauen [100]). Somit muss zukünftig noch vermehrt darauf geachtet werden, eine angemessene Anzahl weiblicher Probandinnen einzuschliessen. Der sogenannte Partizipations-Prävalenz-Quotient (PPR) kann helfen, ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis sicherzustellen, da dieser sowohl die absolute Anzahl Teilnehmender als auch die Häufigkeit der zu untersuchenden Erkrankung berücksichtigt. Die Ursachen für die Unterrepräsentation von Frauen in klinischen Studien sind vielschichtig. Einerseits gibt es Daten, dass Frauen seltener einwilligen, da sie ihr Risiko unterschätzen [101], weniger Vertrauen in das Gesundheitssystem und Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen vorliegen, und da sie im Vergleich zu Männern häufiger Betreuungsverpflichtungen wahrnehmen und somit zeitlich eingeschränkt sind [102]. Andererseits können zurückhaltende Zuweisungen von Frauen, wenig Kenntnisse über die Wichtigkeit des biologischen und sozialen Geschlechts in klinischen Studien sowie der Mangel an weiblichen Studienleiterinnen eine Rolle spielen [100]. [99][100][101][102]

Die pharmakologischen Eigenschaften von Medikamenten – von Aufnahme, Verteilung, Aktivierung, Wirkung, Inaktivierung bis Ausscheidung – können bei Frauen und Männern deutlich unterschiedlich sein. Insgesamt weisen Frauen eine längere gastrale Entleerungs- und enterale Transitzeit auf. Zudem ist die Magensäuresekretion geringer und enterale Transportproteine sind vermindert vorhanden. Somit kann es bei Frauen zu einer reduzierten Resorption und oralen Bioverfügbarkeit kommen. Ein stärkerer Zusammenhang zwischen Nahrungs- und Medikamenteneinnahme ist möglich. Frauen weisen zudem durchschnittlich ein geringeres Körpergewicht, Plasmavolumen und eine geringere Organperfusion auf. Der Körperfettanteil ist erhöht. Daher kann es bei Frauen zu einer schnelleren und längeren Wirkung lipophiler Medikamente kommen, und zu einer stärkeren Wirkung hydrophiler Medikamente aufgrund höherer Plasmaspiegel. Zudem sind Geschlechtsunterschiede bei der Expression von Enzymen und Transportern bekannt (z. B. Cytochrom P450, P-Glykoprotein), was zu einer unterschiedlichen Medikamentenwirkung führen kann. Aufgrund einer geringeren Nierenfunktion ist bei Frauen eine Akkumulation mit stärkerer und längerer Wirkung von Medikamenten möglich. Wegen weiblicher Geschlechtshormone kann es zu hormonell getriggerten Änderungen bei der Rezeptordichte, Proteinbindung und Signaltransduktion kommen, wodurch bei gleichem Plasmaspiegel eine stärkere oder veränderte Wirkung der Medikation möglich ist. Zusätzlich weisen Frauen eine längere physiologische QT-Zeit mit erhöhtem Risiko medikamenteninduzierter Arrhythmien auf [51, 103]. [51][103]

In der Praxis werden die meisten Medikamente jedoch geschlechtsunabhängig dosiert. Unterschiede in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik kardiovaskulärer Wirkstoffe können allerdings deren Wirksamkeit und Sicherheit beeinflussen (vgl. Tabelle 1) [104]. Bei Frauen könnte eine geringere effektive Dosis mit weniger Nebenwirkungen und besserer Adhärenz einhergehen. Vor diesem Hintergrund müssen aber erst gezielt geschlechterspezifische Dosierungsempfehlungen geprüft werden, bevor eine unterschiedliche Dosierung kardiovaskulärer Medikamente bei Männern und Frauen empfohlen werden kann [105]. Es gibt Daten, dass Frauen häufiger Nahrungsergänzungsmittel oder rezeptfreie Präparate einnehmen, die mit verschriebenen Medikamenten interagieren können. Analysen aus Datenbanken zeigen, dass bei etwa 20 % der untersuchten Wirkstoffe klinisch relevante geschlechterspezifische Aspekte bestehen (u. a. bei Psychopharmaka, kardiovaskulären Medikamenten, Analgetika/Opioiden sowie weiteren häufig eingesetzten Arzneimitteln), während für einen ähnlich grossen Anteil keine geschlechterspezifischen Daten vorliegen [106]. Der Einfluss der verschiedenen hormonellen Phasen der Frau auf Medikamente ist bislang nur unzureichend untersucht. Für die Postmenopause wurden unter anderem eine verlangsamte Resorption, reduzierte Proteinbindung, Metabolisierung und Ausscheidung beschrieben [107, 108, 109]. Frauen berichten zudem häufiger als Männer über medikamentenbedingte Nebenwirkungen, z. B. bei einer antihypertensiven Therapie [110]. [104][105][106][107][108][109][110]

Apothekerinnen und Apotheker nehmen eine wichtige Rolle in der Früherkennung, Beratung und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Frauen ein. In der täglichen Praxis sollten insbesondere Warnzeichen (“Red Flags”) ernst genommen werden, wie neu auftretende oder atypische Thoraxbeschwerden (z. B. Druckgefühl, Ausstrahlung in Rücken, Kiefer oder Oberbauch), ungeklärte Dyspnoe, ausgeprägte Müdigkeit, Übelkeit oder Leistungsknick – insbesondere bei Frauen mit bestehenden Risikofaktoren oder nach Schwangerschaftskomplikationen. Bei entsprechender Symptomatik sollte eine zeitnahe ärztliche Abklärung empfohlen werden. Darüber hinaus können Apotheker und Apothekerinnen zur Risikoreduktion und Prävention beitragen, indem sie auf die konsequente Kontrolle klassischer Risikofaktoren (Blutdruck, Lipide, Blutzucker), die Adhärenz zur Medikation sowie auf einen gesunden Lebensstil (Raucherentwöhnung, Bewegung, Ernährung) hinweisen. Besonders bei Frauen mit anamnestischen Risikokonstellationen wie Gestationsdiabetes, hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen oder vorzeitiger Menopause sollte auf regelmässige Screening-Untersuchungen (z. B. Blutdruckkontrollen, Diabetes-Screening gemäss Risiko) hingewiesen und zur ärztlichen Verlaufskontrolle motiviert werden. Gemäss den Empfehlungen der kardiologischen Fachgesellschaften ist die strukturierte Nachsorge kardiovaskulärer Risikopatientinnen essenziell. Im interprofessionellen Setting können Apotheken dabei eine niederschwellige Anlaufstelle für wiederholte Kontrollen, Aufklärung und frühzeitige Identifikation von Risikokonstellationen darstellen.

Insgesamt haben biologische und soziokulturelle Geschlechtsunterschiede einen erheblichen Einfluss auf Entstehung, Diagnostik, Therapie, Prognose und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Obwohl Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache bei Frauen sind, werden sie weiterhin unzureichend erforscht, oft später erkannt und weniger konsequent behandelt. Neben klassischen Risikofaktoren spielen frauenspezifische Faktoren wie Schwangerschaftskomplikationen, hormonelle Veränderungen, Autoimmunerkrankungen sowie psychosoziale Belastungen eine wichtige Rolle. Gleichzeitig bestehen Defizite in Risikobewertung, Aufklärung, Forschung und leitliniengerechter Versorgung, was zur sogenannten Gender Health Gap beiträgt. Auch Unterschiede in Pharmakologie und Therapieansprechen unterstreichen die Notwendigkeit geschlechtersensibler Medizin. Insgesamt ist ein stärker individualisierter, multidisziplinärer und geschlechtsspezifischer Ansatz erforderlich, um Prävention, Diagnostik und Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen nachhaltig zu verbessern.